最新臨床執業醫師考試外科學考點

　　肝移植外科醫生還必須十分熟悉肝動脈的變異情況，因為這在供肝獲取和血管吻合過程中都十分重要。下面是應屆畢業生小編整理的臨床執業醫師考試外科學考點，更多相關內容請關注應屆畢業生考試網。

　　肝膿腫用藥的選擇：

　　肝膿腫是肝臟的化膿性炎癥，它是由阿米巴原蟲或細菌感染引起。阿米巴肝膿腫由阿米巴結腸炎發展而來;細菌性肝膿腫可由敗血癥、腹腔感染直接蔓延、臍部感染、膽道蛔蟲等引起，常見的細菌為大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌或厭氧菌等。此病在農村較為多見。

　　不規則的膿毒性發熱，尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛，隨深呼吸及體位移動而增劇。由于膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部癥狀，常有腹瀉病史。細菌性肝膿腫還常出現黃疸。因此，應詳細訊問既往病史，尤其發熱、腹瀉史，發病緩急、腹痛部位，伴隨癥狀，診治經過及療效。

　　對阿米巴肝膿腫的治療主要使用甲硝唑，每天3次，每次0.4克，10～30天為一療程;或使用替硝唑，每天1次口服2.0克，連服3～5天;或使用氯喹開始2天，每天服1.0克，以后每天0.5克，共服20天。

　　細菌性肝膿腫可用甲硝唑再加用一種抗菌素，如氨芐青霉素、先鋒霉素等。

　　肝膿腫病人要進易消化、高蛋白、高碳水化合物和富含維生素的飲食，切忌飲酒，要供給一定的電解質和液體，臥床休息。

　　肝動脈移植：

　　肝移植外科醫生還必須十分熟悉肝動脈的變異情況，因為這在供肝獲取和血管吻合過程中都十分重要。

　　在活體肝移植時，術前對供體行肝動脈造影檢查是必要的。如果左肝動脈直徑小于2mm、肝左外葉有雙動脈血供或供體本身存在血管疾病，一般不能作為供體。如果從左肝動脈發出一較粗的分支供應右半肝，也不應作為供體。

　　寰椎骨折分類：

　　根據骨折部位和移位情況，寰椎骨折分為三型：

　　Ⅰ型：寰椎后弓骨折，系由過伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，也可與第二頸椎椎體或齒狀突骨折并發。

　　Ⅱ型：寰椎側塊骨折，多發生在一側，骨折線通過寰椎關節面前后部，有時涉及及椎動脈孔。

　　Ⅲ型：寰椎前后弓雙骨折，即在側塊前后部都發生骨折，也稱為Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結果。

　　頸椎骨質增生疾病分類：

　　神經根型

　　由于增生的骨質壓迫了頸神經根導致了相應的表現。發病率占頸椎病的60%.

　　診斷要點：

　　①年齡多在40～60歲之間，男性多于女性。

　　②具有較典型的根性癥狀：如頸、肩、臂部疼痛、麻木及腕部、手指放射痛，且其范圍與頸脊神經所支配的區域相一致。

　　③頸部活動動能障礙，尤其是后伸及旋轉功能受限。

　　④患椎棘突壓痛、椎間孔壓迫試驗及臂叢神經牽拉試驗陽性。

　　⑤頸椎X線片顯示椎體后緣及鉤椎關節部骨質增生。

　　椎動脈型

　　增生的骨質壓迫或刺激椎動脈引起椎基底動脈痙攣和供血不足。發病率約占頸椎病的10%～15%.

　　診斷要點：

　　①中年以上患者常由于頭頸部位改變而出現眩暈、偏頭痛、視力障礙、發音障礙、耳鳴、耳聾和猝倒者。

　　②發病時病人頸部活動常受限，旋頸誘發試驗陽性。

　　③頸椎正側位及斜位X線片顯示鉤椎關節骨質增生及患椎病理性移位。

　　脊髓型

　　多為增生的骨質及頸部椎間盤退行性變突入椎管內壓迫脊髓而引起，約占10%～50%.

　　診斷要點：

　　①中年以上患者，有四肢麻木、酸脹、燒灼、疼痛、行走時有“踩棉花感覺”，身體重心不穩定，易摔倒。

　　②肢體肌張力增高，肌力減弱，腱反射亢進，膝反射減弱，出現病理反射。

　　③頸椎X線片顯示椎體后緣骨質增生，頸椎椎管狹窄，造影檢查有梗阻現象。

　　食管型

　　由于頸椎前緣增生的骨質壓迫了食管后壁所致。此型較少見。

　　診斷要點：

　　①中年以上年齡。

　　②病人有咽喉不適、異物感、吞咽困難等癥。

　　③X線片顯示有椎體前緣骨質增生。

　　交感神經型

　　增生的骨質壓迫了頸椎兩旁的交感神經。此型也較少見。

　　診斷要點：

　　①中年以上年齡。

　　②眼裂一側大一側小，瞳孔不等大，有時視物不清。半邊顏面部干燥，出汗少等。

　　③X線片顯示頸椎骨質增生樣改變。

　　出血性疾病的檢查治療：

　　檢查

　　根據患者的病史及體檢，判斷是否存在止血功能障礙，并分析可能的病因，實驗室檢查對出血性疾病的診斷至關重要。

　　1.篩選試驗

　　包括毛細血管脆性試驗、血小板計數、初學時間、凝血時間、部分活化的凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間等。

　　2.確診試驗

　　(1)血管異常包括毛細血管鏡檢查和vWF測定等。

　　(2)血小板異常血小板黏附和聚集試驗等。

　　(3)凝血異常包括各種凝血因子的抗原及活性測定、凝血酶生成及糾正試驗等。

　　(4)抗凝異常包括抗凝血酶Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復合物、蛋白C、狼瘡抗凝物測定等。

　　(5)纖溶異常包括魚精蛋白副凝試驗、纖維蛋白原降解產物、D-二聚體、纖溶酶原測定等。

　　3.特殊檢查

　　對一些遺傳性疾病及一些少見的出血性疾病，還需進行一些特殊檢查如蛋白質結構分析、基因測定及免疫病理學檢查等才能確診。

　　治療

　　出血性疾病種類繁多，發病機制各異，臨床上應根據不同病因及發病機制給予相應治療措施。

　　1.血管因素所致出血性疾病的治療

　　除病因治療外，單純血管因素所致出血一般用減低血管脆性和通透性的藥物治療(如路丁、卡絡柳鈉、酚磺乙胺、維生素C、血凝片、腎上腺皮質激素，可根據儲蓄額情況選用縮血管藥物(如垂體后葉素、麻黃素等)治療。

　　2.血小板因素所致出血性疾病的治療

　　(1)促進血小板生成藥物

　　1)血小板生成素(TPO)TPO參與巨核細胞增殖、分化、成熟并分裂形成有功能的血小板的全過程。

　　2)IL-11作用于骨髓細胞中原始造血干細胞，引起巨核系祖細胞倍體的增加，促進巨核細胞成熟，增加外周血小板數量。

　　(2)增強血小板功能藥物

　　巴曲酶可能促進血小板活化，誘導血小板聚集。

　　(3)腎上腺皮質激素

　　主要通過抑制血小板抗體的產生，阻斷巨噬細胞Fc受體，使附有抗體或免疫復合物的血小板在單核吞噬細胞系統破壞減少，使血小板在脾內滯留減少，提高外周血小板數量。主要用于治療免疫性血小板減少性紫癜。一般用潑尼松。

　　(4)免疫抑制劑

　　長春新堿、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢霉素等免疫抑制劑可通過抑制免疫使血小板抗體生成減少。

　　(5)脾切除

　　藥物治療無效或脾亢所致血小板明顯減少，可考慮做脾切除術以減少血小板破壞場所。

　　(6)輸注血小板

　　原則上僅應用于各種原因引起的血小板量或質異常引起的嚴重出血。當血小板計數小于20×109/L，常伴有廣泛而嚴重的出血，如咯血、消化道出血、顱內出血等。預防性和治療性輸注血小板是最有效的治療措施。當血小板計數大于20×109/L，出血一般較輕，通常無需輸注血小板，以免反復輸注血小板后產生同種抗血小板抗體，至日后需緊急輸注血小板時療效降低。

　　3.凝血障礙所致出血性疾病的治療

　　根據發病機制的不同，凝血因子缺乏性疾病可分別采用補充維生素K(凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ缺乏)及補充血漿及血液制品(先天性凝血因子缺乏癥)等治療措施。

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