中西醫執業醫師《外科學》基礎知識：頸部疾病

　　導語：頸部也等同于頸，多節絳蟲之頭節中，具各種固著器(吸盤、吸葉等)，固著在宿主的消化管壁上的部分，稱為頸部。我們一起來看看相關的考試知識吧。

　　一、解剖生理概要

　　發育：胚胎三周發生于咽底舌根，第三月有功能。

　　形態、位置：蝴蝶狀、兩葉在喉和氣管上的兩側，中間為峽部，位于2～4氣管環前方。

　　被膜：內層是真被膜。外層是假被膜。作用將甲狀腺固定于氣管和環狀軟骨。啟示：甲狀腺及其腫物隨吞咽上下活動。

　　動脈(左右成對)：上動脈(頸外)、下動脈(鎖骨下→甲狀頸干)。

　　靜脈(左右成對)：上靜脈(面→頸內)、中靜脈(頸內)、下靜脈(無名靜脈)。

　　神經：聲帶的運動由來自迷走神經的喉返神經支配。喉上神經亦來自迷走神經，分內支和外支：內支(感覺支)分布在喉粘膜上;外支(運動支)與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環甲肌，使聲帶緊張。

　　甲狀腺功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素。

　　二、單純性甲狀腺腫

　　1、★病因 單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①甲狀腺素原料(碘)缺乏;②甲狀腺素需要量增高和;③甲狀腺素合成和分泌的障礙。

　　2、臨床表現 甲狀腺不同程度的腫大和腫大結節對周圍器官引起的壓迫癥狀是本病主要的臨床表現。病程早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質地柔軟，隨吞咽上下移動。當發生囊腫樣變的結節內并發囊內出血時，可引起結節迅速增大。

　　3、預防：一般補充加碘鹽。常用劑量為每10～20kg食鹽中均勻加入碘化鉀或碘化鈉1.0g以滿足人體每日的需要量。

　　4、治療原則

　　⑴生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。

　　⑵對20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。

　　⑶有以下情況時，應及時施行甲狀腺大部切除術：①因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;④結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者;⑤結節性甲狀腺腫疑有惡變者。

　　三、甲狀腺功能亢進的外科治療

　　1、甲亢分類：原發性、繼發性、高功能腺瘤

　　2、臨床表現：甲狀腺腫大,易激動、失眠、 心悸、怕熱、多汗、手顫、食欲亢進而消瘦，脈率增快、脈壓差增大、收縮壓增高、原發者突眼，內分泌紊亂。

　　3、特殊檢查：①基礎代謝率 BMR;②吸131碘率;③血中T3、T4。

　　⑴基礎代謝率測定 計算公式為：基礎代謝率=(脈率+脈壓)一111。測定基礎代謝率要在完全安靜、空腹時進行。正常值為±10%;增高至十20%～30%為輕度甲亢，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。

　　⑵甲狀腺攝131碘率的測定 如果在2小時內甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%，或在24小時內超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現，均可診斷甲亢。

　　⑶血清中T3和T4含量的測定 甲亢時，血清T3高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

　　4、外科治療：①繼發性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原發性甲亢;③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。

　　(一)術前準備

　　1.心率過快者，可口服普萘洛爾(心得安)。

　　2.藥物準備 兩種方法：①硫脲類藥物+2周碘劑。②開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分以下，基礎代謝率<+20%)，便可進行手術。藥物準備降低基礎代謝率：這是術前準備的重要環節。

　　(二)手術和手術后注意事項

　　1、切除腺體數量，應根據腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部;必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經和甲狀旁腺。

　　2、注意事項：處理甲狀腺上極時應該緊貼上極，避免損傷喉上神經(上貼上);處理甲狀腺下極時應該遠離下極，避免損傷喉返神經(下遠下)。

　　(三)手術的主要并發癥

　　1.呼吸困難和窒息：是術后最危急的并發癥。常見原因為：①切口內出血壓。②喉頭水腫。③氣管塌陷。

　　發現上述情況時，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫。

　　2.喉返神經損傷：一側喉返神經損傷，大都引起聲嘶，術后雖可由健側聲帶代償性地向患側過度內收而恢復發音;雙側喉返神經損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。

　　3.喉上神經損傷：多發生于處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，喉上神經分內(感覺)、外(運動)兩支。若損傷外支會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低。內支損傷，進食特別是飲水時，容易誤咽發生嗆咳。一般經理療后可自行恢復。

　　4.手足抽搐：因手術時誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降。抽搐發作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。

　　5.甲狀腺危象：腎上腺素能興奮：高熱(>39℃)、快速心律失常(>160bpm)、煩躁、血壓高。原因：甲亢未充分控制。多數甲狀腺危象見于患者因其它疾病手術且醫生不知該患者有甲亢時。

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