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臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：腰椎穿刺術
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考點：腰椎穿刺術
1.目的
取腦脊液并進行腦脊液壓力檢查，椎管內注入氧氣或碘注射劑進行腦和脊髓造影，以助診斷，椎管內注入藥物進行治療;從椎管內引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。
2. 適應證
2. 1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。
2. 2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。
2. 3.腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。
3.禁忌證
3.1 顱內壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疝的患者為防止導致腦疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。
3.2 穿刺部位皮膚或皮下組織有感染病灶者，為防止細菌帶入中樞神經系統而禁做腰椎穿刺。
3.3 全身感染疾病如敗血癥者。病情極其危重、躁動不安或高位頸椎外傷、占位病變者不宜強行腰椎穿刺。
4.用物
治療盤內備：2%碘酒，75%酒精，無菌棉球.紗布，1～2%普魯卡因，無菌腰椎穿刺包，測壓管，無菌手套。膠布，火柴，清潔試管。需培養時備培養管、酒精燈。(最好再確認一下搶救車的藥品物品齊全)
5.病人準備
5.1 穿刺前應做普魯卡因過敏試驗。
5.2 穿刺前排空大小便。
5.3 穿刺時患者靠床沿側臥，雙手抱膝，雙膝向胸部屈曲，頭向前屈，抱成球形，脊柱與床面要保持平行，骨盆與床面要保持垂直，以增大腰椎間隙利于穿刺。
5. 4 術前30dn快速滴注，20%甘露醇250nd.以降低顱內壓。預防樹種腦疝的發生。
6.操作方法
6. 1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。
6. 2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。
6. 3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。
6. 4.術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失(成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm)，此時將針芯緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。(穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸的`改變。發現異常立即向醫師報告，停止操作并協助搶救。)
6. 5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力(正常為70～180mmH2O或40～50滴.min)。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。
6. 6.撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗常規、生化及細菌培養等。(作腦脊液細菌培養，應將無菌試管口在酒精燈上火焰消毒后或直接用培養皿接流出的腦脊液，再以上法消毒試管后蓋好無菌塞，立即送檢。若顱壓較高，不可使腦脊液快速流出，應取1mm內徑測壓管使腦脊液緩慢流出，以防腦疝。)
6. 7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤(MTX)10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。
6. 8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。
6. 9.術后去枕仰臥4～6h，可避免術后低顱壓性頭痛。
7.注意事項
7.1 嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷，采集腦脊液立即送檢。
7.2 放腦脊液時勿過快，防止腦瘡。
7.3 配合操作要熟練，避免粗暴，拔針時應緩慢，以免形成腦脊液漏。
7. 4穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。
7. 5在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。
8.護理
8.1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項，以利配合。
8.2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗，準備腰椎穿刺盤。
8.3 協助患者擺好體位。
8.4 穿刺后囑患者平臥4～6小時。
8.5 術后出現頭痛且有體溫升高者，應嚴密觀察有無腦膜炎發生。
8.6 術后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時按醫囑給予鎮靜止吐、止痛劑。
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