衛生資格《外科主治醫師》筆記
一、臍疝病因
1、嬰兒臍疝
俗稱“氣肚臍”，為先天性，是新生兒和嬰兒時期常見的疾病之一。臍帶脫落后，臍部瘢痕區由于胎兒階段臍帶從腹壁穿過，是腹壁一先天性薄弱處;在嬰兒期，兩側腹肌未完全在中線合攏，留有缺損，在醫學上稱為臍環。當哭鬧過多、咳嗽、腹瀉等促使腹內壓力增高時，便會導致腹腔內容物，特別是小腸，連同腹膜、腹壁皮膚一起由臍部逐漸向外頂出，形成臍疝。
2、成人臍疝
較少見。可能與臍環處瘢痕組織變弱有關。誘因包括妊娠、慢性咳嗽、腹腔積液等。疝內容物初期為大網膜，隨后還有小腸，結腸等。常因與疝囊壁發生廣泛粘連，形成多房性間隙。
顱內動脈瘤病因
動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈瘤發病原因尚不十分清楚，動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：
①先天性因素;
②動脈硬化;
③感染;
④創傷。
此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤，顱底異常血管網癥，腦動靜脈畸形，顱內血管發育異常及腦動脈閉塞等也可伴發動脈瘤。
二、腦脊液漏治療
內科治療
本病多采用內科治療，患者應取頭高位臥床休息， 用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創造條件，同時應避免咳嗽、噴嚏及用力，以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預防便秘。抗生素預防逆行顱內感染。鼻部不沖洗不填塞。
鼻內藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創面以促使愈合。
手術治療
超過1個月仍有漏液者可采用手術治療。自發性鼻漏自行停止者較少，一般主張早期手術。
手術適應征：
① 有氣腦(顱腔積氣)、腦組織脫出、腦內異物;
② 由于腫瘤引起的腦脊液漏;
③ 合并反復發作的化膿性腦膜炎。
手術方法：手術方式的選擇依照術前定位診斷，可選以下兩種方式。
①經顱修補：通過前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側或雙側額葉骨瓣開顱手術， 具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無論是硬膜外人路還是硬膜下人路， 均會造成失嗅， 如有可能， 盡量采取單側經額人路為好。
對漏口位于蝶鞍，經額手術難以到達， 此時往往采取經蝶人路。對蝶竇外側隱窩過度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏， 可行改良翼點人路， 翻骨瓣時要求盡量靠近顱底， 以便探查蝶骨大翼。
②顱外修補實際上不能直接縫合硬膜， 主要是依靠填塞， 而且無菌條件差， 術后易復發。因經蝶垂體瘤術后出現鼻漏的病人相對較多， 且蝶竇漏不便經額手術， 故經蝶修補在神經外科較常用。經蝶修補僅適用于術前定位于蝶竇的情況， 如果患者有鞍區占位或空蝶鞍， 手術可一并處理， 必要時聯合開顱手術。
耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭，用無菌紗布覆蓋。
皮膚漏的治療原則以處理原發疾病為主。必要時作腦脊液分流術降低顱內壓，然后處理皮膚漏。
三、面神經炎治療
(一)藥物治療
1、腎上腺糖皮質激素 急性期宜早期應用潑尼松，每日30～60mg，晨1次頓服;或地塞mi松5—10mg，靜脈滴注，每日1次，連用5天后改潑尼松口服，逐漸減量至每日5mg，
療程以2周為宜。
2、B族維生素 維生素B1 100mg、維生素B12250～500μg，肌注，每日1次。
3、地巴唑10mg，日服3次。恢復期可用加蘭他敏2、5～5mg，肌注，每日1次。
(二)理療
急性期可采用局部紅外線照射，超短波透熱療法，莖乳孔周圍熱敷，有改善局部血循環的作用。
(三)保護眼睛
用眼藥水、眼罩等保護患側眼睛。
(四)恢復期
采用針灸治療。急性期不宜用，以免引起繼發性面肌痙攣。
四、血胸的概述
胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同肘存在稱為血氣胸。
胸腔內任何組織結構的損傷出血均可導致血胸，但大量血胸通常是體循環動脈、心臟或肺門部肺循環大血管損傷所致。大量血胸壓迫傷側肺，推移縱隔后又壓迫健側肺，結果影響呼吸功能;由于血容量丟失，胸腔負壓減少和腔靜脈扭曲阻礙靜脈血回流，影響循環功能。
當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。
血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導致膿血胸。待續大量出血所致胸膜腔積血稱為進行性血胸。少數傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發生延遲出現的胸腔內積血，稱為遲發性血胸。
五、腦膿腫的臨床表現
外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應常被腦外傷所掩飾，所表現的發燒、頭疼、顱內壓增高以及局限性神經功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位于腦的非功能區，如額極、顳尖等所謂“啞區”，故時有遺誤。
迨至膿腫形成之后，臨床表現又與顱內占位病變相似，這時全無顱內感染的征象，僅有顱內高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發作外，別無特點。如果膿腫位于重要腦功能區，則常有局部神經缺損體征可有助于定位。
六、肺癌需要如何預防
(1)禁止和控制吸煙：禁止和控制吸煙，首先要著眼于減少吸煙者在人群中的比例，需要制訂一定的法律或條例限制人們，特別是限制青少年吸煙。
(2)控制大氣污染：做好環境保護工作，有效地控制大氣污染，從而達到預防肺癌的目的。
(3)職業防護：對開采放射性礦石的礦區，應采取有效的防護措施，盡量減少工作人員受輻射的量。對暴露于致癌化合物的工人，必須采取各種切實有效的勞動防護措施，避免或減少與致癌因子的接觸。
(4)防治慢性支氣管炎：由于慢性支氣管炎患者的肺癌發病率高于無慢性支氣管炎者，所以積極防治慢性支氣管炎對預防肺癌有一定的意義。特別是要勸導患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙，因為患慢性支氣管炎又吸煙人群的肺癌發病率更高。
(5)早期發現、早期診斷與早期治療：對早期肺癌的篩
七、肺癌應做檢查
1、胸部透視及攝片：可見多變的圓形陰影及肺炎、肺不張、胸腔積液等。胸部斷層X線片、CT及MRI檢查，可了解腫瘤的大小與肺葉、肺段、支氣管的關系。必要時可進行支氣管碘油造影。
2、反復痰中查癌細胞：可獲陽性結果，有確診價值。
3、支氣管鏡檢查：可直接觀察病變情況，同時可取活組織病理檢查及取支氣管分泌物涂片查癌細胞。
4、肺穿刺定位準確者：穿刺物涂片檢查一般可獲得陽性結果，有確診價值。
5、淺表淋巴結穿刺或活檢：當肺部病變尚待證實的肺癌或伴有上縱隔增寬時，可作頸、鎖骨上可捫及之淋巴結、皮下可疑腫塊，及其他部位可疑癌性淋巴結穿刺抽吸細胞檢查或摘取活檢，以取得病理組織學的確診。
八、肺大泡如何治療
無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發病變。繼發感染時，應用抗生素。
肺大皰體積大，占據一側胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術切除肺大皰可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。
手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。
肺大皰破裂引起的自發性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治愈，但反復多次發生的自發性氣胸應采取手術方法治療。手術中結扎或縫扎肺大皰，同時可使用四環素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復發。
合并血氣胸的患者臨床癥狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內出血的一系列表現，臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內采取非手術措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預后不如手術止血好。
九、肺大泡如何預防?
1、飲食雖無特殊要求，但應增加營養，多食優質蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。
2、患者及家屬常常擔心費用，手術療效，甚至恐懼手術，故圍手術期進行細致的心理護理可緩解患者緊張情緒，減少應激反應。
3、術前戒煙、深呼吸訓練、有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。
預防并發癥時，呼吸道的護理尤為重要：術后應給低流量持續吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次;做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰;患者應學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，應多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。
十、肺爆震傷簡介
由于高壓鍋爐，化學藥品或瓦斯爆炸，在戰時，由于烈性炸藥或核爆炸，瞬間可釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇增高，迅速向四周傳播，從而形成一種超聲速的高壓波，即沖擊波。
空氣沖擊波或水下沖擊波的連續超壓-負壓，作用于人體，使胸腹部急劇的壓縮和擴張，發生一系列血液動力學變化，造成心、肺和血管損傷;體內氣體在超壓-負壓作用下產生內爆效應，使含氣組織(如肺泡)發生損傷;壓力波透過不同密度組織時在界面上發生反射引起碎裂效應，造成損傷;以及密度不同組織受相同的壓力波作用后，因慣性作用不同而速度發生差異，在連接部位發生撕裂和出血，以上沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。
十一、單心室應該如何治療?
根據單心室各亞型的具體病理解剖和病理生理情況，分別選用下列手術。
(一)姑息性手術 以增加(體-肺動脈分流術)或減少(肺動脈環束術)肺血流量改善其癥狀。但姑息性手術亦有其缺點，如體-肺動脈分流術后肺動脈常扭曲變形，使日后糾治術時發生困難;肺血流增加太多會因增加心室容量負荷而促成心衰;上腔靜脈-肺動脈吻合術(Glenn手術)不增加心室容量負荷，但有時晚期會發生同側肺動脈脈瘺;肺動脈束帶向遠側移位會造成肺動脈扭曲等。Moodie等分析姑息手術用以治療單心室的效果，發現不管是為增加或減少肺血流量而手術，30%A型和 75%C型單心室死于確診后10年內，因此姑息性手術既有用處又有不足或不盡滿意之處。
(二)心室排外手術(Fontan手術)使肺循環與心室直接從心房進入肺動脈(縫閉該側房室瓣孔和肺動脈根部)，而遺下的單心室專供體循環使用。Mayo臨床醫院截至1983 年，為128例單心室病人做了Fontan術，手術死亡率25%(32例)，后50例死亡率降至14%(7例)。心室與主動脈之間血流通道有狹窄者，Fontan手術的危險性特別高。
(三)心室分隔術 以大塊人造纖維織物，將心室腔一隔為二，各接受一側房室瓣的血液，并分別供應肺動脈和主動脈。手術復雜而困難雖經不斷改進操作技術，但早期和晚期死亡率仍不能令人滿意。
Mayo臨床醫院Feldt曾報道45例，其早期和晚期死亡率分別達47%(21例)及18%(8例)，存活的16例中12例情況較好，4 例療效不佳。11例為左向前位主動脈瓣下流出道腔室、術前無充血性心衰、先前未行姑息手術、且術前無明顯紫紺者，其手術存活率達82%，綜合其他報道的資料亦說明，分隔術應限用于具有左向前位的主動脈瓣下輸出腔室(A-Ⅲ型)、正常房室瓣、心室輸出部無阻塞病變、先前未施行過姑息性手術以及術前無充血性心衰及明顯紫紺者。
十二、 肺大泡表現及診斷
肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜。可與多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側或細葉旁肺氣腫，可伴有碳末沉著，如煤礦工人塵肺，或不伴有碳末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據病理形態將肺大皰分為三種類型。
Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結締組織形成，多發生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規胸片即可發現肺大皰的存在。
Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內可見結締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。
Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。
當肺大皰體積增大時，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現為肺大皰周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發肺大皰。下葉肺大皰常見于有并發癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。
小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現新的肺大皰，可使肺功能發生障礙并逐漸出現癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產生自發性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現類似心絞痛的胸痛。
肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進一步加重。肺大皰繼發感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰和發熱，嚴重時出現發紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現經治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續數周或數月不消退的情況。
十三、肺大泡應做哪些檢查?
1、胸部X線檢查 是診斷肺大皰的最好方法。肺尖部肺大皰表現為位于肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時可見到橫貫的間隔。多個肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。
肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環狀線條影，很易被誤認為幕頂狀胸膜粘連。
巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產生局限性氣胸。
2、透視和呼氣相胸片 有助于發現肺大皰，因呼氣時氣體滯留使肺大皰體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。
3、CT檢查 可發現胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。
4、肺血管造影 可準確表現肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。
十四、膽囊癌的超聲檢查
B超為非侵入性檢查方法，簡便無損傷可反復使用其診斷準確率達75%～82、1%應為首選檢查方法。
其基本特征為膽囊壁不規則增厚和腔內位置固定的不伴聲影的回聲團塊，應作為首選，經皮肝穿膽道造影(PTC)及逆行胰膽管造影(ERCP)可能表現為膽囊底部不規則充盈缺損;或膽囊不顯影;或膽總管或右肝管因外來壓迫而狹窄或移位等。
CT診斷率約60%。進行ERCP及PTC時，可同時收集膽汁作細胞學檢查。在X線或B超導引下經皮肝穿作直接膽囊造影，成功率分別為85%和95%以上;此外尚可穿刺膽囊壁取活組織作細胞學檢查，診斷正確率為85%左右。
腹腔鏡檢查可發現腫瘤結節，并可活檢作出細胞學或組織學診斷。腹腔動脈造影的診斷正確率約70%～80%，并有可能發現早期癌。其表現為膽囊動脈增寬，粗細不勻或中斷現象。
十五、膽囊癌的常見癥狀
膽囊癌在早期時癥狀并不明顯，膽囊癌早期無特異性臨床表現，膽囊癌起病隱襲，早期大多無癥狀。膽囊癌病人的發病率女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲，50歲以上者占90%。膽囊癌的癥狀主要表現為以下幾點：
1、右上腹疼痛
此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結石炎癥并存故疼痛性質與結石性膽囊炎相似開始為右上腹不適繼之出現持續性隱痛或鈍痛有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。腹痛可放射至右肩、背、胸等處，有時很難與膽石病相區別。
2、消化道癥狀
絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩噯氣，食欲不振，胃納減少、惡心和嘔吐，這是由于膽囊更新換代功能不能對脂肪物質進行消化所致。
3、黃疸
黃疸往往在病程晚期出現占36、5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時伴有消瘦乏力甚至出現惡病質皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢。
4、發熱
25.9%的病人出現發熱。
5、右上腹腫塊
病變發展到晚期右上腹或上腹部出現腫塊占54、5%一是腫瘤迅速增長阻塞膽管使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝胃胰等也可出現相應部位包塊。晚期可出現肝大、發熱和腹水。并發癥有膽囊感染、積膿、穿孔，以及肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、門靜脈血栓形成、腸梗阻、胃腸道與腹腔內出血等。也可與附近胃腸道形成瘺管。
十六、 膀胱癌的體征
早期膀胱癌病人往往無特殊陽性體征，出現陽性體征后膀胱癌已發展為中晚期。
如淺表淋巴結轉移時表現為淋巴結腫大;肺轉移時又見肺呼吸音減弱，或合并干濕啰音;肝轉移時可見肝界增大、包膜不光或黃疸;骨轉移時出現轉移部位壓痛。當出現全身衰竭而表現為惡病質時，消瘦、貧血等陽性體征就更為明顯。
十七、膀胱癌的癥狀
1、尿路刺激癥狀
腫瘤發生在膀胱三角區或合并感染時可出現該癥狀，或以該癥狀為主。膀胱刺激癥狀還揭示膀胱原位癌的可能性，故缺乏充分感染依據的膀胱刺激征患者要盡快全面檢查以排除膀胱癌。
2、血尿
血尿是膀胱癌最常見的癥狀。資料表明，以此為主要癥狀者占94%、血尿多為肉眼血尿，其次是鏡下血尿。可為間歇性，或全程血尿，或終末血尿。因為血尿的多樣性而易被誤診或延誤診斷。病情發展或病變范圍較大或合并感染，可合并尿路刺激癥狀，排出腐肉樣物質，排出腫塊、血塊，或因腫塊阻塞尿路而出現排尿困難，點滴而下，甚至尿潴留。
3、膀胱癌其他
如果腫瘤浸潤到輸尿管口或長在輸尿管口，可引起輸尿管擴張，進而形成腎積水、腎臟體積增大。膀胱癌出現肺、肝、骨轉移時，出現相應癥狀，如咳嗽、氣促、肝功能異常、肝區痛、某處骨痛，要進行系統檢查以便及時做出診斷，及早治療。
十八、成骨不全的診斷要點
成骨不全又稱脆骨癥，原發性骨脆癥及骨膜發育不良等。其特征為骨質脆弱、藍鞏膜、耳聾、關節松弛，是一種由于間充質組織發育不全，膠原形成障礙而造成的先天性遺傳性疼痛。
一般并不困難。有時要與嚴重的佝僂病相區別。佝僂病表現為骨骺軟骨增寬、模糊、干骺端到鈣化軟骨區不規則，分界不清。干骺端本身呈杯狀增寬。此外，其它骨骼的稀疏情況不及成骨不全癥者明顯。臨床上尚應與軟骨發育不全，先天性肌弛緩，甲狀腺功能減退及甲旁亢等區別，一般說來并不困難。
十九、彈響屑胛
彈響肩胛是指肩胛骨在運動時出現能聽到的彈響或僅能觸到的唆唆感，它是由多種原因引起的共同癥狀。
【病因及診斷】
1、骨質結構的變化：包括肩胛骨上角的異常彎曲(先天性者)、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的腫瘤、彎曲、成角、骨折等改變。Luschka結節為一個豌豆大的骨性或纖維軟骨性的突起，位于肩胛骨上角的深面，此結節的前方常有一滑囊存在。
2、肌肉的病變：位于肩胛骨與肋骨之間肌肉的病變，產生肌腱周圍炎的改變而造成唆唆感。
3、肩胛下滑囊炎：肩胛骨深面有三個滑囊，一為前鋸肌的深面，另一在前鋸肌與胸側壁上部之間的結締組織內。另外，在肩胛骨下角處可出現附加滑囊。
【治療】
可采用保守治療，如物理治療、可的松類藥物注射、非甾體抗炎藥口服等。如明確有骨性的改變，則可行手術切除。
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