衛生資格主管中藥師輔導：合理用藥

　　所謂合理使用中藥，是指運用中醫藥學綜合知識及管理學知識指導臨床用藥。下面我們一起來學習一下衛生資格主管中藥師輔導：合理用藥，希望能夠幫助到大家。

　　一、合理用藥的基本概念、意義與目的

　　(一)基本概念

　　所謂合理使用中藥，是指運用中醫藥學綜合知識及管理學知識指導臨床用藥。也就是以中醫藥理論為指導，在充分辨析疾病和掌握中藥性能特點的基礎上，安全、有效、簡便、經濟地使用中藥或中成藥，達到以最小的投入，取得最大的醫療和社會效益之目的。

　　(二)意義

　　合理用藥是在充分考慮患者用藥后獲得的效益與承擔的風險后所做出的最佳選擇。合理用藥與廣大群眾的切身利益息息相關，是用藥安全、有效、簡便、經濟的保障。合理用藥可以經濟有效地利用衛生資源，取得最大的醫療和社會效益，避免浪費。

　　(三)目的

　　(1)最大限度地發揮藥物治療效能，將中藥或中成藥的不良反應降低到最低限度，甚至于零。

　　(2)使患者用最少的支出，冒最小的風險，得到最好的治療效果。

　　(3)最有效的利用衛生資源，減少浪費，減輕患者的經濟負擔。

　　(4)方便患者使用所選藥物。

　　臨床上不合理用藥的主要表現：用藥指證不明確，違反禁忌證，劑量過大或過小，療程過長或過短，給藥途徑、方法不當、合并用藥過多、盲目首選貴重藥。

　　二、合理用藥指導

　　(一)指導內容

　　1、正確"辯證"合理用藥

　　2、根據患者具體情況合理選用藥物及制定給藥劑量

　　3、針對病情選擇合理的給藥途徑

　　一般病情，多口服給藥;危重、急診病人宜用靜注或靜滴，氣管炎、哮喘病人采用氣霧劑療法等。

　　4、針對病情制定合理的給藥時間及療程健脾、補益、止瀉藥宜飯前服用。驅蟲藥可清晨空腹或睡前服。鎮靜安眠藥睡前1～2小時服，解表藥及時服，哮喘藥晚上服。

　　5、合理配伍組方

　　(1)藥理作用相互影響：相加、協同或相乘作用，拮抗在作用

　　(2)物理化學方面的相互作用：影響有效成分的浸出及變化

　　(3)藥代動力學相互作用：藥物吸收、代謝、排泄的相互影響

　　6、注意用藥禁忌

　　7、指導患者合理用藥

　　8、確定最佳治療方案

　　(二)指導方法

　　三、中藥不良反應監測

　　(一)藥品不良反應監測的概念：藥品不良反應監測是指根據我國藥品管理法的有關規定，對合格藥品在正常用法、用量時出現與用藥目的無關或意外的有害反應進行的監督和考察。

　　(二)我國藥品不良反應監測管理制度

　　1999年，國家藥監局、衛生部發布了<藥品不良反應檢測管理辦法》。

　　國家實行藥品不良反應報告制度，各藥品生產經營企業和醫療預防保健機構應按有關規定報告

　　所發現的一切藥品不良反應。國家局主管全國藥品不良反應檢測工作，省局主管轄區內的藥品不良

　　反應監測工作，各級衛生行政部門負責醫療預防保健機構中的藥品不良反應監測工作。

　　(三)藥品不良反應監測方法

　　1、志愿報告系統 是一種自愿而有組織的報告制度。醫師在診治過程中，認為某些癥狀可疑，即可填寫ADR報告表。

　　2、醫院集中監測系統

　　重點醫院監測

　　(1)一般性全面監測：即在一定時間內對所有住院病人進行不良反應的全面監測，可以得到各種藥物的不良反應情況及其發生率。

　　(2)重點監測：即在一定時間內對所有住院病人使用某種藥物時可能發生的不良反應進行統計，以查清某種藥物的不良反應是否存在或其發生率。

　　(四)藥品不良反應的監測報告范圍

　　1、上市5年以內的藥品和列為國家重點監測的藥品，報告該藥品可能引起的所有可疑不良反應。

　　2、上市5年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。其中，嚴重的不良反應系指造成器官損害、致殘、致畸或導致病人致癌、致死、住院治療的反應;新的不良反應系指藥品說明書上或有關文獻上未收載的不良反應。

　　中藥不良反應監測除對上市藥品的不良反應監測外，還應對因用中藥材引起的人體傷害進行監測。因為中藥材的藥效及毒性受品種、產地、種植條件及農藥殘留等因素的影響較大，因此要密切注意引起不良反應的藥材品種、基原、產地等。

　　(五)報告程序

　　藥品不良反應監測報告實行逐級、定期報告制度。嚴重或罕見的藥物不良反應須隨時報告，必要時可以越級報告。

　　我國藥品不良反應監測管理辦法(試行)中要求對其中嚴重、罕見或新的藥品不良反應病例，需用有效方式快速報告，必要時可以越級報告，最遲不超過15個工作日。

　　(六)藥品不良反應報告表填寫要點

　　1.填表內容醫務人員在報告可疑的藥物不良反應時，必須使用藥品不良反應監測中心統一印制的《藥品不良反應報告表》(下表)，并逐項認真填寫。其中"不良反應的表現"是表中最重要的內容。

　　(7)處理情況。

　　(8)不良反應結果。

　　(9)因果關系分析評價(關聯性評價)，目前分為不可能、可疑、可能、很可能、肯定五級。

　　四、中藥不良反應及藥源性疾病

　　(一)中藥不良反應及藥源性疾病的概念

　　1、中藥不良反應 是指合格藥品在正常用法、用量時出現的任何與用藥目的無關的或意外的有害反應。其內容包括副作用、毒性作用、后遺效應、過敏反應、繼發反應、特異性遺傳因素等。引發不良反應的藥物，既可以是中藥飲片，也可以是中成藥。

　　2、中藥藥源性疾病的概念

　　中藥藥源性疾病，是指因藥物不良反應致使機體某(幾)個器官或局部組織產生功能性或器質性損害而出現的一系列臨床癥狀與體征，是不良反應的一部分。既包括藥物在正常用法用量情況下所產生的嚴重不良反應，又包括因超量、超時、誤服、錯用等不正常使用藥物所引起的疾病。

　　藥源性疾病和藥物不良反應，同屬于研究藥物對機體損傷的范疇。從廣義講，所有藥源性疾病都可認為是藥物的不良反應：

　　(二)中藥不良反應及藥源性疾病的分類

　　1.與藥物劑量有關的中藥不良反應及藥源性疾病

　　該類型具有劑量依賴性和可預測性，個體易感性差異大，并受年齡、性別、病理狀態等因素影

　　響。一旦發生，后果十分嚴重，甚至可導致死亡。其不良反應包括藥物的副作用、毒性作用，以及繼發反應、首劑效應、后遺作用等。

　　2.與藥物劑量無關的中藥不良反應及藥源性疾病

　　3.與中藥配伍有關的中藥不良反應及藥源性疾病

　　常由發生配伍禁忌及中醫藥配伍發生相互作用等引起。

　　4.藥物依賴性

　　按臨床表現分類

　　(1)心血管(循環)系統的不良反應及藥源性疾病

　　(2)呼吸系統的不良反應及藥源性疾病

　　(3)消化系統的不良反應及藥源性疾病

　　(4)泌尿系統的不良反應及藥源性疾病

　　(5)神經系統的不良反應及藥源性疾病

　　(6)造血系統的不良反應及藥源性疾病

　　(7)變態反應性疾病

　　(8)藥物依賴性及致癌、致畸

　　(9)其他方面的不良反應及藥源性疾病

　　(三)常見有毒中藥的中毒反應及基本治療原則

　　1.烏頭類藥物

　　藥物①中藥材：川烏、草烏、附子、天雄、雪上一枝蒿、鐵棒槌等。

　　②中成藥：舒筋活絡丸、追風丸、活絡丹、大活絡丹、附子理中丸、金匱腎氣丸、木瓜丸、右歸丸等。

　　中毒機理：烏頭堿對中樞神經系統的強烈興奮作用，先興奮后抑制和對心肌的直接作用，用量稍大即可致心律失常，甚至引起室顫而死亡。

　　中毒表現

　　口舌、顏面、四肢麻木、流涎、煩躁嘔吐、心律失常、肌肉強直、早期瞳孔縮小然后放大，房室傳導阻滯;甚至呼吸痙攣、窒息、呼吸衰竭而死亡。

　　中毒原因：過量;煎煮不當;配伍或制劑不當;個體差異

　　中毒解救

　　①清除毒物，在無驚厥及嚴重心律失常情況下，反復催吐、洗胃。②肌注阿托品0.5～1.0mg，根據病情可注射數次。如未見癥狀改善或出現阿托品毒性反應，可改用利多卡因靜注或靜滴。③對呼吸衰竭、昏迷及休克等垂危病人，酌情對癥治療。④中藥治療可用綠豆、甘草、生姜等煎湯內服。

　　2、洋地黃類藥物

　　如夾竹桃、萬年青。

　　中毒表現：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、少尿。各種類型的心律失常并存或先后出現，嚴重者可導致死亡。

　　中毒解救：清除毒物，支持療法或對癥治療。中藥甘草、綠豆煎湯飲用。

　　3、蟾酥及含蟾酥中成藥

　　藥物：中成藥：六神丸、六應丸、喉癥丸、蟾酥丸等。

　　中毒表現：①循環系統表現為胸悶、心悸、心律不齊、脈緩慢無力、心電圖顯示房室傳導阻滯等。嚴重時面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、大汗虛脫、血壓下降、休克，甚至心跳驟停。②消化系統表現為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、口唇發麻等。

　　中毒解救

　　①清除毒物，如洗胃、灌腸、導瀉、較大量靜脈輸液。服用蛋清、牛奶保護胃粘膜并大量飲水或濃茶。

　　②對癥治療，如注射阿托品，氯化鉀等。

　　③中藥治療可用甘草、綠豆煎湯飲用，或以生姜搗汁、鮮蘆根搗汁內服。

　　4.馬錢子及含馬錢子的中成藥

　　藥物中成藥：九分散、山藥丸、舒筋丸、疏風定痛丸、疏絡養肝丸、傷科七味片、九轉回生丹等。

　　中毒機理：士的寧首先興奮中樞神經系統，引起脊髓強直性痙攣，繼則興奮呼吸中樞及血管運動中樞，并能提高大腦感覺中樞的機能。

　　中毒表現：初期出現頭暈、頭痛、煩躁不安，面部肌肉緊張，吞咽困難;進而伸肌與屈肌同時做極度收縮。發生典型的士的寧驚厥、痙攣，甚至角弓反張，可因呼吸肌痙攣窒息或心力衰竭而死亡。

　　中毒解救

　　①病人需保持安靜，避免聲音、光線刺激(因外界刺激可引發驚厥痙攣)，吸氧。

　　②清除毒物，洗胃、導瀉。較大量的靜脈輸液，以加快排泄。

　　③對癥治療，痙攣時可靜注苯巴比妥鈉0.2～0.3g。

　　④中藥治療可用肉桂煎湯或甘草煎湯飲服。

　　5.雷公藤及多苷片

　　藥物

　　中毒表現

　　①消化系統初期表現為胃部不適、口干、上腹灼熱感。繼而出現惡心嘔吐、上腹劇痛、腹瀉。對肝和心腎可造成損害，可引起肝腫大、肝功能異常，甚至肝衰竭。長期可引起肝硬化死亡。雷公藤還可損害中樞，腎衰和休克時主要死亡原因。

　　中毒解救

　　①清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉。

　　②對癥治療及支持療法。

　　③中藥治療可用甘草、綠豆煎湯飲，或以白蘿卜或白菜搗爛取汁加糖頻服。

　　④慢性中毒應立即停藥，并根據肝臟損害的表現，作相應的處理。

　　6.黃藥子及含黃藥子的中成藥

　　中成藥：壯骨關節丸等。

　　中毒表現：惡心嘔吐、腹痛腹瀉，口腔、舌、咽喉燒灼感、流涎等。長期或大量服用則對肝臟產生損害如黃疸、肝功能異常、肝硬化，肝昏迷等。對循環系統可引起心悸、胸悶氣短、心律失常嚴重時導致心源性休克。對腎損害也較常見。

　　中毒解救

　　①清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉，服用蛋清、活性炭等，大量飲水，靜脈輸入葡萄糖注射液。

　　②本品中毒多為亞急性或慢性中毒，以中毒性肝炎為主要表現，保肝治療尤為重要。并立即停藥。

　　③中藥治療可用甘草、綠豆煎湯飲，或以生姜汁、米醋、甘草煎液混合飲。

　　7.含朱砂、輕粉、紅粉等的中成藥

　　中成藥：牛黃清心丸、牛黃抱龍丸、抱龍丸、蘇合香丸、人參再造丸、安宮牛黃丸、牛黃至寶丹、牛黃千金散、牛黃鎮驚丸、紫雪丹等：中毒表現 為汞中毒癥狀

　　①消化系統表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉，口中有金屬味，流涎，口腔粘膜充血，牙齦腫脹潰瘍等。

　　②泌尿系統表現為少尿、蛋白尿，嚴重者可發生急性腎功能衰竭。

　　③神經系統及精神方面癥狀。

　　中毒解救

　　①清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉、輸液，服用牛奶、蛋清等。也可用二巰基丙醇磺酸鈉類、硫代硫酸鈉等解毒。

　　②糾正水液代謝和電解質紊亂，抗休克、腎透析等對癥治療。

　　③中藥治療可用甘草、綠豆煎湯飲，或以土茯苓煎湯飲。

　　8.雄黃及砷、砒霜制劑

　　中成藥：牛黃解毒丸(片)、六神丸、抱龍丸、牛黃清心丸、牛黃鎮驚丸、牛黃抱龍丸、三品一條槍、砒棗散等。

　　中毒表現

　　①消化系統表現為口腔咽喉干痛、燒灼感、口中有金屬味、流涎、劇烈惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嚴重時類似霍亂。

　　②各種出血癥狀，如吐血、咯血、眼結膜充血、鼻衄、便血、尿血等。

　　③肝腎功能損害而引起轉氨酶升高、黃疸、血尿、蛋白尿等。

　　④嚴重者因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。

　　⑤長期接觸可引起皮膚過敏，出現丘疹、皰疹、痤瘡樣皮疹等。

　　中毒解救

　　①清除毒物，如催吐、洗胃、導瀉、輸液，服用牛奶、蛋清、豆漿、藥用炭等吸附毒物，保護粘膜，必要時可應用二巰基丙醇類。

　　②糾正水液代謝和電解質紊亂，抗休克、腎透析等對癥治療。

　　③中藥治療可用甘草、綠豆煎湯飲用，也可用中醫對癥治療。

　　(四)引發因素及預防

　　1、常見引發因素

　　(1)用量過大或療程過長

　　(2)服藥不當

　　(3)藥材品種混亂，炮制質量欠佳

　　(4)中成藥組方不合理

　　(5)個體差異

　　(6)管理不善

　　2、治療的基本原則 (自學)

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