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小兒外科主治醫師考點：新生兒胃穿孔
新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹癥，據文獻報道黑人的發病率高于白人。今天應屆畢業生小編為大家整理了小兒外科主治醫師考點：新生兒胃穿孔，歡迎大家閱讀收藏。
新生兒胃穿孔
新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹癥，據文獻報道黑人的發病率高于白人。一般于生后2～7天發病，病死率很高，近年來因新生兒外科及麻醉技術的發展，合理使用抗生素及支持療法，病亡率已有顯著下降，術后存活率與患兒的體重和及時的診斷有直接關系。Romas報道胃穿孔12小時內進行手術者存活率45%，超過12小時則存活率為25%。說明早期診斷及手術治療的重要性。
病因
關于本病病因各家見解尚不統一，一般認為與以下因素有關：
1.胃壁肌層缺損
胚胎發育期，消化管來自內，中胚層，內胚層構成黏膜下上皮，中胚層構成肌層，當胚胎3～4周時，胃為食管擴張的梭形部分，胚胎5～6周時，胃左端開始有中胚層環肌的始基，起始于食管下端，胚胎6～7周時漸漸向胃大彎及胃底部發展，至胚胎9周時，胃的斜肌纖維可由環肌發展，最后形成縱肌，直至胚胎4個月時，發育仍不完善，但是胚胎后期縱肌發育較快，特別是胃底部，斜肌發育較慢，故在降生后賁門下胃壁仍很薄弱，如發育期發生障礙，即可形成肌層的缺損。
2.胃收縮拉力不均
當胃壁肌層缺損時，胃收縮的拉力不均勻，可造成胃的破裂。
3.賁門部大彎部過分擴張
有些學者認為胃生成過程中，賁門部大彎部的過分擴張(如小兒吞氣后)，使胃內壓增加，肌層因此發生斷裂而至穿孔。
胃壁肌層缺損最常見于胃底部和大彎側，Kneisil提出，這是正常肌層發育尚未完全的薄弱間隙，這種小塊狀肌層薄弱區很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發育完全，在肌束之間有的交織間隙，這是正常發育過程，但在生后不久很快地繼續發育完善，這些間隙也隨之消失。
4.胃腸壁局部缺血
還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形，相反認為可能是胃腸壁局部缺血的結果，他們提出局部缺血是引起穿孔的常見病因，當窒息，低氧血癥，難產和出血等情況下，機體血流代償性重新分布，使胃腸道，腎和周圍血管床血液供應減少而保證心臟和腦血液供應，如果這個代償保護局部反應過強，可產生胃腸道局部缺血導致穿孔。
新生兒胃穿孔臨床表現
本病無明顯前驅癥狀，少數病兒有反胃，嘔吐及拒食，嘔吐物為黏液及乳汁，可伴有少量血性液或咖啡樣物，一般均可有胎便排出，但隨著病情的發展，可出現麻痹性腸梗阻，停止排便，排氣，偶可排出血便。
胃破裂后，大量氣體進入腹腔，膈肌上升而影響換氣，患兒表現口唇青紫，呼吸困難，因彌漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出現中毒性休克而有蒼白，發紺，四肢冷厥及皮膚花紋等，腹部高度膨脹，腹壁靜脈怒張，腹壁水腫或伴有肌緊張，全腹叩診鼓音，肝濁音界消失，可有移動性濁音及腸鳴音消失。
新生兒胃穿孔檢查
1.腹部X線檢查
立位平片可見到兩側膈肌上升，肝臟及脾臟影位于中腹部脊柱兩側，膈下大量游離氣體，尤以右側為明顯，可占據全腹2/3，并有大量液體積存在下腹部，因此可見到一個橫貫全腹的氣液平面。
低出生體重兒自發性胃腸道穿孔早期無明顯的臨床表現或X線征象，定時反復攝片，腹腔穿刺術有助于迅速診斷。
2.腹腔穿刺術
Kosloske和Lilly的經驗，在側腹用消毒劑作皮膚準備后用22或25號針插入，后接針筒，如針芯后退，提示有氣體，這個過程是比較安全的，但必須注意腹腔游離氣體，并不一定表明有消化道穿孔，它可能發生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔產氣菌感染，甚至找不到原因。
新生兒胃穿孔治療
一旦確診，應行急診手術治療。
1.術前準備
(1)置胃管減壓吸盡胃內容物。有時胃管通過胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔內氣液體，腹脹緩解，呼吸功能改善。
(2)糾正水，電解質酸堿平衡的紊亂。
(3)加強支持療法，如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧，以免增加腹腔內壓。
(4)給予抗生素及維生素K。
(5)重癥高度腹脹患兒可采取腹腔穿刺減壓，以緩解呼吸困難。
2.手術方式
在上述處理的基礎上行胃破裂修補術。局麻下取正中或旁正中切口，吸凈腹腔液。探查病變，切除壞死組織，注意避免造成縫合困難。然后在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內翻縫合，修補后可用大網膜覆蓋局部。修補完畢后，用生理鹽水徹底沖洗，同時要仔細檢查消化道遠端是否存有梗阻，應同時給予處理。最后放置腹腔引流管。有些學者主張做近側胃大部切除術，胃楔形切除或袖狀切除，但手術創傷過大，新生兒難以耐受。
3.術后處理
術后禁食，加強支持療法，由靜脈給液及抗生素，有條件者早期開始靜脈高營養，或空腸遠端插管喂養。繼續胃腸減壓至胃腸道功能恢復為止。
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