2017主管護師考試兒科護理學化膿性腦膜炎真題

　　導語：化膿性腦膜炎(purulent meningitis)仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。小編帶著大家一起來看看相關的考試內容吧。

　　【執業1999】?6個月男嬰，高熱、頻繁嘔吐1天，查體：面色青灰、兩眼凝視，前囟隆起，心肺無異常，無腦膜刺激征。血象：WBC 16×109/L。N 0.90，L 0.10，患兒最可能的診斷是?

　　A?上呼吸道感染 ?

　　B?急性胃炎 ?

　　C?化膿性腦膜炎 ?

　　D?結核性腦膜炎 ?

　　E?病毒性腦膜炎?

　　答案：C?

　　解析：嬰兒，高熱，有顱高壓癥狀(嘔吐、兩眼凝視、前囟隆起)，面色青灰提示感染重，血象提示細菌感染，故診斷為化腦。?

　　【執業2005】?7歲兒童，發熱、頭痛、惡心嘔吐2天，嗜睡1天，查體：體溫39.5℃，淺昏迷，瞳孔等大，對光反應良，頸強(+)，克氏征(+)，胸腹部多個出血點，化驗：WBC 19×10?9/L，N 85%，最可能的診斷為?

　　A?結核性腦膜炎?

　　B?流行性腦脊髓膜炎?

　　C?流行性乙型腦炎?

　　D?流行性出血熱?

　　E?中毒性細菌性痢疾?

　　答案：B?

　　解析：流腦是化腦的一種，皮膚出血點、淤斑是特征性表現。

　　【執業2000】 不支持新生兒化膿性腦膜炎臨床表現的是?

　　A?苦笑面容?

　　B?吐奶?

　　C?面色青灰、發紺?

　　D?拒食、少動?

　　E?黃疸?

　　答案：A?

　　解析：苦笑面容是新生兒破傷風的典型表現。?

　　(3～5題共用題干)?(2003)

　　5歲患兒，發熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐1次。入院，查體：體溫39°C，面色蒼白，血常規示：白細胞?22×10?9/L?，中性粒細胞占0.88。?

　　3.?該患兒最可能的診斷是?

　　A?高熱驚厥(復雜型)?

　　B?癲癇?

　　C?化膿性腦膜炎?

　　D?病毒性腦炎?

　　E?結核性腦膜炎?

　　295?答案：C?

　　解析：本題中所描述的患兒頭痛、嘔吐的顱內壓增高表現，發熱，外周血提示白細胞和中性粒細胞升高，提示有細菌感染可能，因此首先考慮化膿性腦膜炎的診斷。?

　　?

　　4.?體檢中，最常見的體征是?

　　A?瞳孔不等大，對光反射遲鈍?

　　B?深昏迷，呼吸不規則?

　　C?血壓升高，皮膚有淤點、淤斑?

　　D?單側肢體肌張力增高?

　　E?頸有抵抗，神經系統檢查異常?

　　296?答案：E

　　解析：在化膿性腦膜炎體征中，最主要的是腦膜刺激征，表現為頸抵抗、布氏征和克氏征陽性等。

　　5.?為確診，最為必要的檢查是?

　　A?血常規?

　　B?血培養?

　　C?腦電圖?

　　D?腦脊液檢查?

　　E?頭顱CT?

　　297?答案：D

　　解析：化膿性腦膜炎的確診必須依靠腦脊液涂片、細菌培養等，而且通過觀察腦脊液外觀、壓力和腦脊液常規、生化檢查也有助于鑒別和明確診斷。?

　　【執業2002】 化膿性腦膜炎合并硬膜下積液，常見的病原菌是?(2002)

　　A?金黃色葡萄球菌?

　　B?大腸桿菌?

　　C?B族溶血性鏈球菌?

　　D?流感嗜血桿菌?

　　E?綠膿桿菌?

　　答案：D?(2002)

　　解析：許多化膿菌都能引起化膿性腦膜炎。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌引起。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。并發癥硬膜下積液主要發生在1歲以下嬰兒。故選D。

　　【執業2003】 1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉，體溫正常;近3天來又出現發熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細胞12×10?9/L，蛋白450 mg/L;氯化物 110 mmol/L，糖 40 mmol/L，應首先考慮的診斷是(2003)??

　　A?腦膜炎復發?

　　B?硬腦膜下積液(膿)?

　　C?腦水腫?

　　D?腦膿腫?

　　E?腦膜炎后遺癥?

　　答案：B(2003)

　　解析：化腦治療過程中體溫不退，或熱退數日后復升，應考慮合并硬腦膜下積液，另外，病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等腦癥，也應考慮此合并癥。

　　【執業2004 】?易并發硬膜下積液的化膿性腦膜炎的病原菌是(2004)

　　A?腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌 ?

　　B?溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌?

　　C?金黃色葡萄球菌、大腸桿菌 ?

　　D?肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌?

　　E?流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌?

　　答案：D?

　　解析：化膿性腦膜炎合并硬膜下積液以嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發生率可高達85%～90%。??

　　【執業2004】 10個月男孩，診斷為流感嗜血桿菌腦膜炎，經抗生素治療一周后，病情好轉，體溫正常，近2天又出現發熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離，應首先考慮的診斷是(2004)?

　　A?腦膜炎復發 ?

　　B?腦膜炎后遺癥 ?

　　C?腦膿腫?

　　D?腦水腫 ?

　　E?硬膜下積液 ?

　　答案：E(2004)

　　解析：可參考第7題。

　　解析：硬腦膜下積液以嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發生率可高達85%～90%。臨床特點為：長期發熱，在治療中體溫不退或熱退數日后又復升;病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;癥狀好轉后又復出現驚厥、嘔吐、意識障礙。顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;確診后可經前囟作硬膜下穿刺放液，積液應作常規檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質定量<0?4g/L。并發硬膜下積液時，液體量增多，少數可呈膿性。??

　　?

　　【執業2005】 10個月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經有效抗生素治療10天，病情好轉，體溫正常，近3天又發燒、抽搐、前囟飽滿，顱縫分離。應首先考慮(2005)?

　　A.腦水腫?

　　B.腦室管膜炎?

　　C.腦性低鈉血癥?

　　D.硬腦膜下積液?

　　E.腦積水?

　　答案：D(2005)?

　　解析：化膿性腦膜炎治療過程中體溫不退,或熱退數日后復升,應考慮合并硬腦膜下積液,另外,病程中出現進行性前囟飽滿,顱縫增大,頭圍增大,嘔吐,驚厥,意識障礙,也應考慮此合并癥。

　　【助理2005】?10個月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經有效抗生素治療10天，病情好轉，體溫正常，近3天又發燒、抽搐、前囟飽滿，顱縫分離。應首先考慮(2005)?

　　A?腦水腫?

　　B?腦室管膜炎?

　　C?腦性低鈉血癥?

　　D?硬腦膜下積液?

　　E?腦積水?

　　答案：D

　　解析：硬腦膜下積液表現化膿性腦膜炎治療中體溫不退，或熱退數日后復升;病程中出現進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等。?

　　【助理2006】女，10個月。診斷“化膿性腦膜炎”，抗生素治療10天，病情好轉，體溫正常，近2天又出現發熱、抽搐，前囟飽滿，顱縫分離，應首先考慮并發(2006)

　　A.腦水腫

　　B.腦性低鈉血癥

　　C.硬腦膜下積液

　　D.腦室管膜炎

　　E.腦積水

　　答案： C

　　【助理2003 】?化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據是?(2003)

　　A?急性高熱、驚厥、昏迷?

　　B?劇烈頭痛、嘔吐、抽搐?

　　C?腦膜刺激征陽性?

　　D?腦脊液細胞數升高?

　　E?腦脊液中檢出化膿性細菌?

　　答案：E　?

　　?化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據是(2002)?

　　A?急性高熱、驚厥、昏迷?

　　B?劇烈頭痛、嘔吐、抽搐?

　　C?腦膜刺激征陽性?

　　D?腦脊液細胞數明顯升高?

　　E?腦脊液中檢出化膿性細菌?

　　152?答案：E

　　【執業2005】.小嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液，首選的簡便診斷方法是(2005)?

　　A.顱腦B超檢查?

　　B.顱腦MRI檢查?

　　C.顱透光檢查?

　　D.試驗性硬膜下穿刺?

　　E.腰穿腦脊液檢查?

　　答案：D?(2005)

　　解析：化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液的最后確診是硬膜下穿刺放出積液，同時也可達到治療目的。積液應送常規和細菌學檢查。

　　【執業2006】.男，6歲。發熱2周，輕咳，精神差，一直抗生素靜脈治療，仍發熱。近2日訴頭痛，時有嘔吐，突起抽搐，經用止痙劑、脫水劑好轉后仍有間斷抽搐，為明確診斷，首要的檢查是 D

　　A.血培養

　　B.血PTH測定

　　C.血鈣測定

　　D.腦脊液檢查

　　E.腦電圖

　　答案：D

　　【執業2006】.病毒性腦炎腦脊液的特點是

　　A.白細胞數(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多

　　B.白細胞數<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

　　C.白細胞數<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

　　D. 白細胞數(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

　　E. 白細胞數>1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低

　　答案：D

　　【執業2002】5?9歲男孩。午餐時突發神志喪失，手中持碗失落，碗打碎后即醒，腦電圖示3周/秒棘慢波規律性和對稱性發放。最可能的診斷是?

　　A?復雜部分發作?

　　B?部分性發作?

　　C?杰克遜(Jackson)癲癇?

　　D?失神發作?

　　E?不能分類的癲癇發作?

　　答案：D

　　解析：失神發作的典型特點是：發作時突然停止正在進行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續數秒鐘后意識恢復，對剛才的發作不能回憶，過度換氣往往可以誘發其發作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復合波。故選D。

　　化膿性腦膜炎

　　(重點是診斷和鑒別診斷)

　　一、病因：

　　(一)病原菌隨發病年齡而異。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發生率可高達85%～90%。

　　新生兒和<2個月嬰兒的常見致病菌為：革蘭陰性細菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌;2個月嬰兒～12歲兒童以流感嗜血桿菌.肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主;>12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見。主要經呼吸道分泌物或飛沫傳播。?

　　(二)機體的免疫缺陷

　　(三)解剖缺陷

　　二、臨床表現.

　　(一)化膿性腦膜炎(化腦)的起病可分為兩種：①驟起發病：多系腦膜炎雙球菌感染所致的危重暴發型(迅速呈現進行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內凝血等)，若不及時治療可在24小時內死亡;②亞急性起病:多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。

　　(二)癥狀與體征各種細菌所致化腦的臨床表現大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關節疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態改變，甚至昏迷，嚴重者出現腦疝，呼吸衰竭;③驚厥發作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現;④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征陽性;⑤局限性神經系統體征：部分患兒可出現Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經乳頭水腫：提示可能已發生顱內膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　(三)新生兒化腦的臨床特點不典型。面色青灰、拒食、少動、吐奶、發紺、黃疸、呼吸不規則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內壓增高癥狀出現晚，少有腦膜刺激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。

　　(四)幾種常見化腦的臨床特點(略)

　　三、并發癥(最常考的就是硬腦膜下積液，其他并發癥都很少考到)

　　(一)硬腦膜下積液 嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點為：①長期發熱，在治療中體溫不退或熱退數日后又復升(此知識點�？�，且多為原題);②病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;③癥狀好轉后又復出現驚厥、嘔吐、意識障礙。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;最后確診是經前囟作硬膜下穿刺放積液，同時也可達到治療目的。積液應作常規檢查及細菌學檢查(涂片檢菌)。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質定量<0?4g/L。并發硬膜下積液時，液體量增多，少數可呈膿性。?

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷：對可疑病例應及時作腦脊液檢查(腦膜炎最有效的檢查方式，血液病的最有效檢查手段為骨髓檢查)，以明確診斷。腦脊液檢查發現化膿性細菌是診斷的金指標(此知識點�？�)

　　(二)鑒別診斷

　　三種腦膜炎的腦脊液鑒別表(紅色部分為條件反射點)

	化腦	結腦	病腦
外觀	混濁甚至呈膿樣	毛玻璃樣	多清亮或微混
細胞計數	白細胞數顯著增多達l000×106／L，分類以中性粒細胞為主	細胞數多<500 X 106／L，以淋巴細胞為主	細胞數0～數百個，早期中性為主，后期淋巴細胞為主
糖、氯化物	糖含量顯著降低，常<1．1mmol／L，甚至為零	糖和氯化物同時降低	糖、氯化物含量多正常
蛋白質	蛋白質含量增多，常>1000mg／L	蛋白增高達l～3g／L	蛋白質含量多正常，也可升高
細菌學檢查	化膿性細菌	結核桿菌	陰性

　　五、治療(略)

　　癲癇和癲癇綜合征(略)

　　癲癇很少考到，一般表現也都很典型，臨床診斷不難，大家注意：只要題干中的描述懷疑癲癇，同時又有腦電圖異常，即可診斷癲癇。

　　(一)局灶性(部分性、局限性)發作(表16—3)

　　發作期中腦電圖(EEG)可見某一腦區的局灶性癇性放電。

　　1.單純局灶性發作 發作中無意識喪失，也無發作后不適現象。持續時間平均10～20秒。其中以局灶性運動性發作最常見，表現為面、頸、或四肢某部分的強直或陣攣性抽動，特別易見頭、眼持續性同向偏斜的旋轉性發作(versiveseizures)。年長兒可能會訴說發作初期有頭痛、胸部不適等先兆。有的患兒于局限性運動發作后出現抽搐后肢體短暫麻痹，持續數分鐘至數小時后消失，稱為Todd麻痹。局灶性感覺發作(軀體或特殊感覺異常)、植物神經性發作和局灶性精神癥狀發作在小兒 時期少見，部分與其年幼無法表達有關。

　　2.復雜局灶性發作 見于顳葉和部分額葉癲癇發作�？蓮膯渭兙衷钚园l作發展而來，或一開始即有意識部分喪失伴精神行為異常。50%～75%的兒科病例表現為意識混濁情況下自動癥(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行為或自言自語等。少數患者表現為發作性 視物過大或過小、聽覺異常、沖動行為等。

　　3.局灶性發作演變為全部性發作 由單純局灶性或復雜局灶性發作擴展為全部性發作。

　　(二)全部性發作

　　指發作中兩側半球同步放電，均伴有程度不等的意識喪失。

　　1.強直—陣攣發作 又稱大發作(grandreal)。是臨床最常見的發作類型。包括原發性， 以及從局灶性擴展而來的繼發性全部性強直—陣攣發作。發作主要分為兩期：一開始為全身骨骼肌伸肌或屈肌強直性收縮伴意識喪失、呼吸暫停與紫紺，即強直期。緊接著全身反復、短促 的猛烈屈曲性抽動，即陣攣期。常有頭痛、嗜睡、疲乏等發作后現象。發作中EEG呈全腦棘 波或棘慢復合波發放，繼發性者從局灶放電擴散到全腦。部分年長兒能回憶發作前先有眼前閃光、胸中一股氣向上沖等先兆，直接提示繼發性癲癇的可能性。

　　2.失神發作 發作時突然停止正在進行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續數秒鐘后意識恢復，對剛才的發作不能回憶，過度換氣往往可以誘發其發作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復合波(見圖16—2)。

　　? 3.非典型失神發作 與典型失神發作表現類似，但開始及恢復速度均較典型失神發作慢， EEG為1.5—2.5Hz的全腦慢—棘慢復合波。多見于伴有廣泛性腦損害的患兒。

　　4.肌陣攣發作 為突發的全身或部分骨骼肌觸電樣短暫(<0.35秒)收縮，常表現為突然點頭、前傾或后仰，而兩臂快速抬起。重者致跌倒，輕者感到患兒“抖”了一下。發作中通 常伴有全腦棘—慢或多棘慢波爆發。大多見于有廣泛性腦損傷的患兒。

　　5.陣攣性發作 僅有肢體、軀干或面部肌肉節律性抽動而無強直發作成分。

　　6.強直性發作 突發的全身肌肉強直收縮伴意識喪失，使患兒固定于某種姿勢，但持續時間較肌陣攣長，約5—60秒。常見到角弓反張、伸頸、頭仰起、頭軀體旋轉或強制性張嘴、 睜眼等姿勢。通常有跌倒和發作后癥狀。發作間期EEG背景活動異常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆發。

　　7.失張力發作 全身或軀體某部分的肌肉張力突然短暫性喪失伴意識障礙。前者致患兒突然跌倒、頭著地甚至頭部碰傷。部分性失張力發作者表現為點頭樣或肢體突然下垂動作。 EEG見節律性或不規則、多灶性棘慢復合波。

　　8.痙攣 這種發作最常見于嬰兒痙攣，表現為同時出現點頭、伸臂(或屈肘)、彎腰、踢 腿(或屈腿)或過伸樣等動作，其肌肉收縮的整個過程大約1～3秒，肌收縮速度比肌陣攣發 作慢，持續時間較長，但比強直性發作短。

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