解除勞動合同(15篇)

　　隨著人們法律觀念的日益增強，合同出現的次數越來越多，簽訂合同可以明確雙方當事人的權利和義務。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編整理的解除勞動合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

解除勞動合同1

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　通訊地址：

　　甲乙雙方經協商一致同意解除勞動合同。現雙方就解除勞動合同及解除勞動合同經濟補償等相關事宜經平等協商，達成如下協議：

　　一、經甲方提出，乙方同意，雙方于 xxxx年 xx 月xx日協商一致解除勞動合同。

　　二、經甲乙雙方一致同意，甲方一次性向乙方支付甲方依法應支付的全部款項，包括但不限于解除勞動合同經濟補償，乙方在職期間的工資、加班費、未休帶薪年休假工資、社會保險、住房公積金及其他全部福利等，共計人民幣xxxx元(大寫：xxxx元)（以下簡稱“上述款項”）。

　　三、甲方于xxxx年 xx月xx 日前支付上述款項，乙方應于xx月xx日前，按照公司規定完成工作交接并辦理完畢相關解除手續。如乙方截止xx月xx日未完成工作交接及解除手續，支付日期順延至完畢之日。

　　四、甲方支付乙方工資至xxxx年xx月xx日；繳納社會保險及住房公積金至xxxx年xx月。

　　五、乙方確認知曉法律法規的相關規定，在自愿的.基礎上，認可在雙方簽署本協議書后，雙方結束基于勞動關系產生的權利義務關系，雙方再無任何爭議，乙方不再提出以甲方為相對方的仲裁或訴訟，亦承諾不會再通過投訴、舉報等方式向甲方主張本協議約定的事項。

　　六、乙方保證不對外透露本協議所涉內容，否則，如給甲方造成損失，由乙方承擔，甲方保留追償的權利。

　　七、乙方協議解除勞動關系后，其檔案（含組織關系）移交其戶籍所在地。

　　八、本協議一式二份，具有同等法律效力，自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）

　　乙方(簽名)

　　年 月 日

　　年 月 日

解除勞動合同2

　　乙方：

　　甲乙

　　雙方于__________年______月______日簽訂了勞動合同，現乙方申請解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

　　1、自__________年______月______日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

　　2、乙方工資結算至離職之日，已全額支付。

　　3、甲方不支付經濟補償金。

　　4、甲方為乙方繳納社會保險金至__________年______月______日止。

　　5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工和社會保險轉移手續;

　　6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續。

　　7、乙方應為所掌握的'甲方之任何秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方。

　　8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。

　　9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

　　此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

解除勞動合同3

　　甲方：_____有限公司_____分公司

　　乙方：__________身份證號：__________

　　乙方原為甲方__________（部門），從事__________崗位。本期勞動合同自20____年____月____日起至20____年____月____日止。現因______________原因______________（主動/被動）離職。經雙方協商一致解除勞動合同。

　　勞動合同終止日期：20____年____月____日。甲乙雙方確認終止勞動關系。

　　雙方現已就在勞動關系存在期間的經濟補償金及薪酬等所有問題達成一致，并已一次性結清。同時，甲方已為乙方辦妥離職手續。

　　特此證明！

　　__________公司

　　____年____月____日

　　勞動者簽字：_____

　　____年____月____日

解除勞動合同4

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲、乙雙方于___年____月____日簽訂的勞動合同甲方合同條款之項原因決定自___年____月____日終止與乙方簽訂的勞動合同

　　1、合同期限屆滿不再續訂新的勞動合同;

　　2、在試用期內證明乙方不符合錄用條件;

　　3、乙方嚴重違反甲方依法制定的規章制度;

　　4、乙方以欺詐、脅迫的手段使甲方違背意思簽訂勞動合同勞動合同無效;

　　5、乙方與用人勞動關系對本的`工作任務嚴重或者經用人拒不改正;

　　6、乙方嚴重失職營私舞弊給用人重大損害;

　　7、乙方被依法追究刑事責任;

　　8、勞動合同訂立時所依據的客觀情況重大原合同無法經當事人協商就變更合同達成協議;終止勞動合同協議書

　　9、乙方勝任工作、合同差、完不成工作任務、考核不合格培訓或者工作崗位仍勝任;

　　10、乙方患病或非因工負傷醫療期滿后從事原工作也從事由甲方安排的工作;

　　11、甲乙雙方協商同意解除勞動合同;

　　12、乙方辭職;

　　13、法律規定的情形;

　　14、勞動合同約定的條款：_________________

　　二、甲方勞動法規規定勞動合同書約定的條款對經濟補償金做如下決定：

　　1、不予支付經濟補償金;

　　2、合同規定支付經濟補償金共計月工資合計元

　　三、本協議書一式二份甲、乙雙方各執一份終止勞動合同。

　　甲方： ___________

　　____年_____月_____日

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

解除勞動合同5

　　一、對于用人單位解除勞動合同問題，在《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動合同法實施條例》中規定了解除勞動合同的四種情形：

　　1、用人單位與勞動者協商一致時，可以隨時解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第36條規定）。

　　2、勞動者存在可解除勞動合同的法定情形時，用人單位可以隨時解勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第39條規定的情形）。

　　3、勞動者存在相應情形時，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第40條與第41條規定的情形）。

　　4、勞動者存在法定的不得解除勞動合同情形時，用人單位不得解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第42條規定的情形）。

　　二、理論上用人單位是可以隨時解除勞動合同的。但法律設定了解除勞動合同的情形、條件、程序與方式，用人單位應當依照法定的程序、條件與方式解除勞動合同。非按照法定的程序、條件與方式解除勞動合同的，屬于違法解除勞動合同行為，用人單位需要承擔相應的法律后果。

　　公司應該給你兩個補償，一個是提前解除勞動合同的經濟補償金，是2個月的工資。另一個是因為沒有提前三十天通知你解除勞動合同，應該給你一個月的工資。

　　第四十七條經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。

　　勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付，向其支付經濟補償的年限最高不超過十二年。

　　本條所稱月工資是指勞動者在勞動合同解除或者終止前十二個月的平均工資。

　　第四十條有下列情形之一的，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同：

　　（一）勞動者患病或者非因工負傷，在規定的醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另行安排的工作的；

　　（二）勞動者不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的；

　　（三）勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使勞動合同無法履行，經用人單位與勞動者協商，未能就變更勞動合同內容達成協議的。

　　一、對于用人單位解除勞動合同問題，在《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動合同法實施條例》中規定了解除勞動合同的四種情形：

　　1、用人單位與勞動者協商一致時，可以隨時解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第36條規定）。

　　2、勞動者存在可解除勞動合同的法定情形時，用人單位可以隨時解勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第39條規定的情形）。

　　3、勞動者存在相應情形時，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第40條與第41條規定的情形）。

　　4、勞動者存在法定的不得解除勞動合同情形時，用人單位不得解除勞動合同（《中華人民共和國勞動合同法》第42條規定的情形）。

　　二、理論上用人單位是可以隨時解除勞動合同的。但法律設定了解除勞動合同的情形、條件、程序與方式，用人單位應當依照法定的程序、條件與方式解除勞動合同。非按照法定的程序、條件與方式解除勞動合同的，屬于違法解除勞動合同行為，用人單位需要承擔相應的法律后果。

　　附：法律規定

　　1、《中華人民共和國勞動合同法》

　　第三十六條用人單位與勞動者協商一致，可以解除勞動合同。

　　第三十九條勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：

　　（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；

　　（二）嚴重違反用人單位的規章制度的；

　　（三）嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的.；

　　（四）勞動者同時與其他用人單位建立勞動關系，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經用人單位提出，拒不改正的；

　　（五）因本法第二十六條第一款第一項規定的情形致使勞動合同無效的；

　　（六）被依法追究刑事責任的。

　　第四十條有下列情形之一的，用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同：

　　（一）勞動者患病或者非因工負傷，在規定的醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另行安排的工作的；

　　（二）勞動者不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的；

　　（三）勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使勞動合同無法履行，經用人單位與勞動者協商，未能就變更勞動合同內容達成協議的。

　　?第四十一條有下列情形之一，需要裁減人員二十人以上或者裁減不足二十人但占企業職工總數百分之十以上的，用人單位提前三十日向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的意見后，裁減人員方案經向勞動行政部門報告，可以裁減人員：

　　（一）依照企業破產法規定進行重整的；

　　（二）生產經營發生嚴重困難的；

　　（三）企業轉產、重大技術革新或者經營方式調整，經變更勞動合同后，仍需裁減人員的；

　　（四）其他因勞動合同訂立時所依據的客觀經濟情況發生重大變化，致使勞動合同無法履行的。

　　裁減人員時，應當優先留用下列人員：

　　（一）與本單位訂立較長期限的固定期限勞動合同的；

　　（二）與本單位訂立無固定期限勞動合同的；

　　（三）家庭無其他就業人員，有需要扶養的老人或者未成年人的。

　　用人單位依照本條第一款規定裁減人員，在六個月內重新招用人員的，應當通知被裁減的人員，并在同等條件下優先招用被裁減的人員。

　　第四十二條勞動者有下列情形之一的，用人單位不得依照本法第四十條、第四十一條的規定解除勞動合同：

　　（一）從事接觸職業病危害作業的勞動者未進行離崗前職業健康檢查，或者疑似職業病病人在診斷或者醫學觀察期間的；

　　（二）在本單位患職業病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的；

　　（三）患病或者非因工負傷，在規定的醫療期內的；

　　（四）女職工在孕期、產期、哺乳期的；

　　（五）在本單位連續工作滿十五年，且距法定退休年齡不足五年的；

　　（六）法律、行政法規規定的其他情形。

　　第四十三條用人單位單方解除勞動合同，應當事先將理由通知工會。用人單位違反法律、行政法規規定或者勞動合同約定的，工會有權要求用人單位糾正。用人單位應當研究工會的意見，并將處理結果書面通知工會。

　　第四十八條用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續履行勞動合同的，用人單位應當繼續履行；勞動者不要求繼續履行勞動合同或者勞動合同已經不能繼續履行的，用人單位應當依照本法第八十七條規定支付賠償金。

　　2、《中華人民共和國勞動合同法實施條例》

　　第二十條用人單位依照勞動合同法第四十條的規定，選擇額外支付勞動者一個月工資解除勞動合同的，其額外支付的工資應當按照該勞動者上一個月的工資標準確定。

　　3、《中華人民共和國勞動法》

解除勞動合同6

　　茲有本單位職工_____，

　　性別_____，

　　年齡_____，

　　住址____________________。

　　勞動合同期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日（或無固定期限，以完成一定的工作為期限）。

　　現因________________________，根據《勞動法》第_____條第_____款第_____項規定，本單位解除與該職工的勞動合同。

　　特此證明。

　　（用人單位蓋章）

　　_____年_____月_____日

解除勞動合同7

　　甲方：____________（公司）

　　乙方：____________（員工），身份證號碼：____________

　　根據<中華人民共和國勞動法>及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方經協商一致達成本協議

　　一、乙方于______年______月______日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為______年______月______日至______年______月______日。______年______月______日下班后，乙方在家突發腦溢血，甲方予以用心協助。根據規定，乙方3個月的`醫療期截止__________年______月______日結束。

　　根據保險條例規定，雙方一致認為，該次事故不屬于工傷范圍，故乙方同意放下工傷認定申請。現因乙方在規定的醫療期滿后不能從事原工作，然后是也不能從事由甲方另行安排的工作，根據乙方的申請，雙方同意于年月日提前解除勞動合同關系。相關協議資料如下：

　　二、甲方與乙方結清以下款項：

　　1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫療期工資______元。

　　2、甲方發給乙方相當于個月工資的經濟補償金人民幣______元。

　　3、甲方向乙方額外支付相當于一個月工資代通知金人民幣______元。

　　4、甲方向乙方支付相當于9個月工資的醫療補助費人民幣______元。

　　上述1、2、3、4項共計人民幣元，乙方同意現金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。

　　三、乙方應于簽訂本協議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。

　　四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動潛力鑒定，甲方將帶給協助。

　　五、乙方應自本協議簽署之日起1個工作日內辦理工作交接手續，工作交接辦結時，甲方與乙方結清工資、經濟補償等費用，然后乙方同意此后放下向有關機構（包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等）主張其它工資（含加班工資）、經濟補償、社會保險、患病待遇等相關之權利。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：乙方（簽字畫押）：授權代表：

　　______年______月______日__________年______月______日

　　乙方家屬（簽字畫押）：

　　______年______月______日

解除勞動合同8

　　甲方：

　　乙方：（身份證號）

　　乙方入職日期：

　　本著平等自愿原則，由乙方提出，甲、乙雙方就勞動關系解除協商一致，達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方同意，自年月日起解除勞動關系。

　　二、乙方薪資結算至年月日，在合同約定發放薪資期內結算到乙方工資卡中。（工資卡號：）。

　　三、甲、乙雙方同意解除勞動合同補償金為：小寫：元人民幣（大寫：）。經濟補償金會同月的`工資一并打入工資卡內（工資卡號：）。（如產生稅收費用，由乙方承擔）。

　　四、如發生法律爭議，乙方需返還甲方支付的補償金小寫：元人民幣（大寫：）。

　　五、本協議簽訂后，雙方權利義務即告終止。今后互不追討或承擔對方的任何權利和義務（包括經濟補償、社會保險及福利等）。任何一方不得仲裁或起訴。

　　六、本協議自簽字日起生效。

　　甲方：（蓋章）乙方簽字：

　　年月日年月日

解除勞動合同9

X公司：

　　本人，性別男，身份證號：.我們雙方于20xx年9月1日簽訂的勞動合同，任職于某部門某職位，因公司違反的法條等，本人被迫提出從20xx年6月1日起與你方解除勞動合同。

　　特此通知

　　通知方(簽名或蓋章)：

　　20xx年6月2日

解除勞動合同10

　　甲 方：

　　乙 方：

　　甲、乙雙于 年 月 簽訂了勞動合同，現由乙方提出協商解除勞動合同要求，經甲、乙雙方協商一致，同意解除勞動合同，并達成如下協議：

　　一、解除勞動合同的日期為： 年 月 日;

　　二、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。

　　三、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方公章后生效;

　　四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲 方：_公司

　　法定代表人或委托代理人：

　　年 月 日

　　乙 方(簽字)：

　　身份證號：

　　年 月 日

解除勞動合同11

　　_____________ 系我單位員工，性別________ ，身份證號碼__________________________，_________年_____月起在我單位工作，已簽訂勞動合同。現因(請選擇如下其中一項打“√”)：

　　□1、協商一致解除(由用人單位提出)

　　□2、協商一致解除(由個人提出)

　　□3、勞動者單方解除

　　□4、勞動者試用期內解除

　　□5、用人單位裁員

　　□6、因用人單位違法，由勞動者提出解除(勞動合同法第38條規定)

　　□7、因勞動者違法或嚴重違反用人單位依法制定的規章制度,由用人單位提出解除(勞動合同法第39條規定)

　　□8、因勞動者非過失性原因,由用人單位提出解除 (勞動合同法40條規定)

　　□9、其他：_____________________________________________________(法律、行政法規規定的其他情形)

　　我單位決定從___________年_____月_____日起與該同志解除勞動合同。該同志解除勞動合同前十二個月平均工資為人民幣_______________元，依據有關勞動法律法規規定，我單位依法支付其經濟補償共計人民幣______________元，工資發至__________年_____月份，特此證明。

　　用人單位(蓋章) 員工簽名：

　　__________年_____月_____日 __________年_____月_____日

解除勞動合同12

　　一、全市各行各業和廣大市民都要積極踐行“24字”社會主義核心價值觀，遵循“愛國守法，明禮誠信，團結友善，勤儉自強，敬業奉獻”20字公民基本道德規范和《商丘市民文明公約》，做文明人，辦文明事，堅決摒棄有悖公德、有違誠信、有損形象的不文明行為，爭當“商丘好人”，爭做文明市民，為華商盛會成功舉辦營造良好的人文環境。

　　二、自覺維護城市秩序。要自覺踐行“三管六不”行為規范，管住自己的口，不說粗話，不隨地吐痰;管住自己的手，不亂扔亂倒，不亂貼亂畫;管住自己的腿，不闖紅燈，不肆意踐踏公共綠地。自覺遵守城市管理法規，積極參加各種義務勞動，維護城區環境衛生，維護公共設施，依法誠信經營，自覺維護良好的城市秩序。

　　三、切實搞好優質服務。廣泛開展文明服務示范窗口創建活動，切實提高服務質量和服務水平。加強餐飲業、賓館飯店、旅游、公交、出租車、零售業等窗口單位和從業人員的職業道德教育和文明禮儀培訓，增強服務意識，規范服務行為，提高業務技能，樹立行業新風，為華商盛會的成功舉辦創造一流的`服務環境。

　　四、廣泛開展志愿服務活動。各級文明單位要充分發揮志愿服務隊的作用，利用好志愿服務站，廣泛開展咨詢引導、應急救助、保護環境、維護秩序、關心關愛等志愿服務活動，帶頭使用文明用語，以良好的文明形象展示現代商丘人的精神風貌。

　　五、全面凈化美化城市環境。全體市民要積極行動起來，開展凈化美化市容環境活動，大力整治環境衛生、減少環境污染，全面改善城市面貌，努力創造整潔優美的城市環境，讓中外客商感受到商丘的和諧美麗。

　　市民朋友們，讓我們攜起手來，為中國·商丘國際華商節的成功舉辦貢獻出自己的一份力量!

解除勞動合同13

　　甲方：

　　乙方：

　　由于乙方個人原因使雙方無法繼續履行合同。

　　經甲乙雙方協商，一致同意：

　　1、甲乙雙方簽定的勞動合同將于20xx年月日解除。

　　2、甲乙雙方自合同解除之日起，互不承擔其他責任，互不履行勞動合同中其他條款。

　　3、本協議既雙方簽字或蓋章后生效，協議文本一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：簽字

　　日期：

　　乙方：簽字

　　（蓋章）：

　　日期：

解除勞動合同14

　　證明曹忠同志，因為于20__年_月_日起，終止（解除）勞動合同。

　　甲方：________（蓋章）

　　乙方：________（簽字）

　　經辦人：____

　　_年_月_日

　　終止（解除）勞動合同

　　證明曹忠同志：

　　性別：男，1968年6月出生，_年_月參加工作，

　　工種（職務）：保安員

　　文化程度：

　　政治面貌：群眾，

　　是（否）為下崗轉失業，于20__年_月_日與我單位簽訂勞動合同。因為勞動合同到期不續簽，根據《勞動法》第四十條，于20__年_月_日起，終止（解除）勞動合同。（失業保險費從20__年__月繳至20__年__月）

　　特此證明。

　　備注：符合申領條件的憑此證明在60天內到失業保險經辦機構辦理失業登記手續，依法申領失業保險金。無正當理由逾期不登記的，視為重新就業，其繳費年限予以保留。

　　甲方：________（蓋章）

　　乙方：________（簽字）

　　經辦人：________

　　____年_月_日

解除勞動合同15

　　甲方(用人單位)：____________________________

　　乙方：_______________________________________

　　甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期________年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

　　1、_________(方)因__________________原因，要求提前解除與_________(方)的勞動合同。自________年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的'權利義務隨之終止;

　　2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為 元，差旅費、交通費、手機費等費用合計_________元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后____日內一次性支付給乙方。

　　3、甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續后支付乙方包括但不限于工資、經濟補償金、代通知金等所有費用等共計_________元(大寫：__________________人民幣)。

　　4、雙方無違反勞動紀律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

　　5、乙方辦理完各項交接之后____日內，甲方向乙方提供包括解除勞動合同在內的相關證明。乙方應于勞動合同解除后____日內到甲方辦理相關轉移手續，逾期不辦責任自負。

　　6、乙方自愿放棄其他所有訴求。

　　7、本協議經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方(蓋章)：________________ 乙方(簽字或蓋章)：________

　　________年____月____日 ________年____月____日

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