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醫患協議書
甲方:xxxxxx 身份證號:
乙方:患者及家屬: 身份證號:
尊敬的患者家屬:為了使我們彼此信任,高度負責,建立好醫患關系,共同努力徹底成功治愈每一位患者,使他們走上康復之路,恢復健康!
特定如下協議:
1、乙方患者疾稱名稱( )。
2、甲方能保證( )治愈。
3、甲方要求乙方注意事項( )。
4、乙方付給甲方醫療費用( )。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時,請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告,及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一,若不提前申明,隱瞞不說者出現問題后果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療,造成不良后果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中,未經醫生同意中途放棄治療的'要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方(醫生簽字):
乙方(患者簽字):
年 月 日
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