工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)（通用25篇）
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家收集的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：__年__月__日
職工姓名：
性別：
出生日期：__年__月__日
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)病：
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
__年__月__日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
__年__月__日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
__年__月__日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 3
____市人民法院：
你院受理的原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。 在此，被告___請(qǐng)求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：嚴(yán)__，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_____。嚴(yán)__，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_____。
被申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：
地址：電話：_____
請(qǐng)求事項(xiàng)：___
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：_
姓名：_
民族：__
出生年月：__
籍貫：__
家庭住址：__
聯(lián)系電話：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致__市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：__
備注：
說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的`診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的`人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：__年__月__日
簽收人：
__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：____工作單位：__市__小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年_月__日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
申請(qǐng)人（簽字）：
___年_月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
再次對(duì)被鑒定人________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請(qǐng)人于________年________月________日收到________區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。
被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節(jié)毀損傷;
2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的.情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__年)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。
申請(qǐng)人已對(duì)________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之________勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(________)第________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為_(kāi)_______區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________有限公司
________年________月________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：_________________
地址：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)復(fù)議事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局_________工認(rèn)字【______】第________號(hào)工傷認(rèn)定決定通知書(shū)進(jìn)行復(fù)議，撤銷對(duì)_____________的工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)與理由：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的`，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理。”
二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的
首先_______________受傷時(shí)間不是在申請(qǐng)人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局不具有對(duì)__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán)，被申請(qǐng)人的受傷不是工傷，請(qǐng)求貴局依法撤銷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)__________工傷的認(rèn)定。
申請(qǐng)人：_________________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 10
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
____(工傷認(rèn)定專用章)
__年____月____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：____
性別：男
身份證號(hào)碼：______
家庭住址：______
聯(lián)系電話：____
用人單位：______
單位地址：______
法人代表：______
單位聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定20____年____月____日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20____年7月20日15時(shí)許，王__在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王__所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：____（按手印）
20____年1月15日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 12
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號(hào)：_________________________________
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;
事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 13
申請(qǐng)人：____________
法定代表人：__________________
住所：______
被申請(qǐng)人：______人力資源和社會(huì)保障？
地址：
負(fù)責(zé)人：局長(zhǎng)
復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)撤銷____（20____）____號(hào)《工傷認(rèn)定書(shū)》
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國(guó)《____省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無(wú)法提交該證明材料的，被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的.爭(zhēng)議已由____市____人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書(shū)》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人希望____市____區(qū)人民政府能夠重視以上問(wèn)題，撤銷____（20____）____號(hào)工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 14
申請(qǐng)人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請(qǐng)人：_____
法定代表人：_______，職務(wù)：局長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
_______年_____月_____，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，對(duì)汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的'證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書(shū)面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京__公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)_公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 15
__市社保局：
我叫楊__，是君豪鮑魚(yú)王子的一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的`時(shí)候我把面和成面絮往壓面機(jī)送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無(wú)名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人：
20__年7月2日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 16
___市人民法院：
申請(qǐng)人：__，男，__年__月__日生，漢族，住，身份證號(hào):__
申請(qǐng)事項(xiàng)：__
傷殘等級(jí)鑒定：__
事實(shí)與理由：__
貴院依法受理的申請(qǐng)人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 17
申請(qǐng)人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：__，聯(lián)系電話：__。
被申請(qǐng)人：__市__區(qū)__飲食店，地址：__市__區(qū)__
法定代表人：__，聯(lián)系電話：__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)__飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任__。__年__月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，后轉(zhuǎn)入__醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年_月_日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 18
___市人民法院：
你院受理的原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告___請(qǐng)求法院委托____法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 19
申請(qǐng)人：
職工姓名：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
__年__月__日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的'傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
__年__月__日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 20
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人_年_月_日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
__年7月8日9時(shí)左右，代__在__公司__廠工作過(guò)程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代____的`工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 21
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事由：
工傷等級(jí)認(rèn)定
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于__年在武漢大學(xué)政治經(jīng)濟(jì)系畢業(yè)（本科），先后在武大任教、襄樊市委、宜昌市委、黃岡地委工作，歷任縣委書(shū)記專職秘書(shū)兼英山縣委辦公室調(diào)研科長(zhǎng)（副科級(jí)）、金鋪區(qū)區(qū)委委員常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)、縣委黨校行政學(xué)校黨委委員辦公室主任組教科長(zhǎng)、縣二中黨總支副書(shū)記，縣理工中專黨組織負(fù)責(zé)人。二0__年三月抽調(diào)到縣城建城管第八責(zé)任區(qū)（原二區(qū)）工作，任常務(wù)副主任。二0__年九月二十八日早晨八時(shí)，為迎接全縣國(guó)慶中秋兩節(jié)衛(wèi)生大檢查，在正常上班工作路途中發(fā)生車禍，造成大腦中動(dòng)脈毛細(xì)血管破裂，進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，輸血補(bǔ)養(yǎng)急救，經(jīng)住院治療和回家后針灸，現(xiàn)仍失去生活自理能力，已完全喪失勞動(dòng)能力。但是所有治療費(fèi)用理工中專沒(méi)報(bào)銷。
據(jù)此，申請(qǐng)人特申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 22
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月被進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 23
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)__在__年__月__日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
__年__月__日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)__在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年__月__日乘坐該公司拉磚的`貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王__讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)__死亡。
據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)__死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 24
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于____年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
____年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至____與____交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)！
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 25
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人__是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人__于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人__頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
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