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工傷認(rèn)定申請書

時間:2024-12-08 13:36:08 申請書 我要投稿

工傷認(rèn)定申請書15篇

  在人們越來越重視發(fā)展的今天,各種申請書頻頻出現(xiàn),申請書不同于其他書信,是一種專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,以下是小編為大家收集的工傷認(rèn)定申請書,希望能夠幫助到大家。

工傷認(rèn)定申請書15篇

工傷認(rèn)定申請書1

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

  xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

工傷認(rèn)定申請書2

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項目各項推進(jìn)需要,長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的'病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復(fù)!

  申請人:

  申請日期:

工傷認(rèn)定申請書3

  申請人:

  職工姓名: 性別: 年齡:

  身份證號碼:

  用人單位:

  職業(yè)/工種/工作崗位:

  年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:

  同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的`情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

  如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  年 月 日

  注:本通知一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認(rèn)定申請書4

  申請人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxx

  法定代表人:xx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項:

  請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  xx市勞動保險部門

  申請人:xxx

工傷認(rèn)定申請書5

  申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

  被申請人:住址:

  法定代表人:

  請求事項:

  請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實和理由:

  xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,單位已予全部報銷。

  根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定為工傷。

  此致

  xx勞動和社會保障局

  申請人:

工傷認(rèn)定申請書6

  申請人:嚴(yán)某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話:

  請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

  事實與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

工傷認(rèn)定申請書7

  被申請人:********有限公司。

  法定代表人:**

  委托代理人:**電話:153******33

  請求事項:依法認(rèn)定申請人**的受傷為工傷。

  事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2外傷性脾破裂

  3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**

  申請人:**

  二**年七月**日

  二、工傷死亡認(rèn)定條件

  《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定,凡符合下列情形之一的,應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。

  第十四條 職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

  (1)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

  (2)工作時間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

  (3)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

  (4)患職業(yè)病的;

  (5)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

  (6)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

  (7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

  第十五條 職工有下列情形之一的,視同工傷:

  (1)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

  (2)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

  (3)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

  職工有前款第(1)項、第(2)項情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前款第(3)項情形的,按照本條例的`有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

  第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定,但是有下列情形之一的,不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷:

  (1)故意犯罪的;

  (2)醉酒或者吸毒的;

  (3)自殘或者自殺的。

  三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

  (一)提出申請

  用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請。

  用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的,受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。

  提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》,并提交下列材料:

  1、本人身份證或者社保卡復(fù)印件;

  2、勞動、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)、人事關(guān)系的其他證明材料;

  3、死亡證明;

  4、有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

  (1)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

  (2)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書;

  (3)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書;

  (4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;

  (5)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門、公安機關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明;

  (6)在停工留薪期死亡的,提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

  提交復(fù)印件的,需要把原件呈送人社局審驗。

  (二)受理申請

  人社局收到工傷認(rèn)定申請后,應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對申請人提交的材料進(jìn)行審核,材料完整的,作出受理或者不予受理的決定;材料不完整的,應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后,在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

  社會保險行政部門決定受理的,應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請受理決定書》;決定不予受理的,應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》。

  (三)調(diào)查核實

  門受理工傷認(rèn)定申請后,可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實。人社局進(jìn)行調(diào)查核實時,應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行,并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合,據(jù)實提供情況和證明材料。

  (四)作出決定

  人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中,對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。

  人社局受理工傷認(rèn)定申請后,作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時限中止,并書面通知申請人。

  (五)送達(dá)決定

  人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi),將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工(或者其近親屬)和用人單位,并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

  《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

  職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

工傷認(rèn)定申請書8

  申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**職務(wù)

  聯(lián)系電話:******

  請求事項

  請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔(dān)任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  **縣(市)勞動保險部門

  申請人(簽字):***

工傷認(rèn)定申請書9

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫小d,女,1969年生,中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至丹江口市自來水公司至今。

  在本人工作的21年時間里,認(rèn)真負(fù)責(zé),任勞任怨,甘于吃苦,樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任,擔(dān)任總工、工會主席職務(wù),協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽稱號。

  一、近期從事的主要工作

  1、項目管理工作:抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

  2、技術(shù)管理工作:供水接管重大供水方案和圖紙的審查,及竣工決算審核。

  3、工會、共青團、計生等工作:主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施,以及老年支部、共青團活動的開展,特困職工看望、慰問,典型事跡材料的起草等。

  4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項:水價調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

  二、病發(fā)及治療情況

  因工作和項目各項推進(jìn)需要,長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  三、工傷認(rèn)定請求

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復(fù)!

  申請人:小d

  申請日期:

工傷認(rèn)定申請書10

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:XXX

  20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書11

  申請人:XXX 性別:女 年齡: 歲

  單位: 職業(yè):

  住址:XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

  被申請人:XXXXX市勞動和社會保障局

  地址:XXXXX 市 XXX 路 X 號

  法定代表人:XXX 職務(wù):

  申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

  認(rèn)定結(jié)論通知書》(20xxX勞工傷認(rèn)326號)具體行政行為,向XXXXX市**提出復(fù)議申請,要求撤銷該具體行政行為。

  事實及理由:

  我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工,X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位,從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許,在XXXX單位辦公室突發(fā)病,同事當(dāng)即撥打120急求電話,XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救,并以“呼吸心跳驟停”收住院,住院后診斷為:多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷,提示腦死亡。在搶救治療過程中,XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心,聘請專家,醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救,最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止,3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書,死亡原因系:多發(fā)腦干大量出血。

  XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請,勞動和社會保障局核實,認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病,經(jīng)搶救155小時后死亡的情形,不屬于視同  認(rèn)定工傷范圍。

  我認(rèn)為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由:一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病,屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病,有4名同事證人證言為證;二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡,但病情嚴(yán)重,呼吸心跳驟停,送往醫(yī)院后,經(jīng)醫(yī)院評定,達(dá)深度昏迷7分,診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治,延遲了呼吸心跳停止的時間,有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為:王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定,在工作時間,工作崗位,突發(fā)疾病死亡的情形,應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

  王XX的死亡給家庭造成了極大的損失,使本來生活拮據(jù)的家更加貧困,70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作,收入極低,孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止,我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的.全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間,勞動保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時之后死亡,不屬于因為死亡的情形,我們就得不到應(yīng)有的待遇,對此我們不能理解。

  勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償,勞動者只要在工作時間工作場2

  所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償,享受工傷待遇。做為王XX的妻子,我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的(20xx)X勞工傷認(rèn)字量(236)號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》,以保障我的合法權(quán)益。

  XXXXX市**

  此致

敬禮

  申請人:

  年 月 日

  附:證據(jù)10份。

  需準(zhǔn)備的材料:

  一、申請復(fù)議書一式3份。

  二、附件材料:10份(全部復(fù)印2份)

  1、工傷認(rèn)定申請書(1份)

  2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(1份)

  3、死亡醫(yī)學(xué)證明書(1份)

  4、診斷書(1份)

  5、醫(yī)院搶救經(jīng)過(1份)(需準(zhǔn)備)

  6、證人證言(4份)

  7、工作所在的單位出具的事故報告(1份)

  另需準(zhǔn)備:

  申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明(結(jié)婚證復(fù)印件)

工傷認(rèn)定申請書12

  申請人:姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù))

  被申請人:名稱,地址,聯(lián)系方式,法定代表人姓名、職務(wù)

  申請人不服被申請人____年____月____日做出的________(具體行政行為),現(xiàn)向你局(廳)申請行政復(fù)議。

  復(fù)議請求(對具體行政行為的'處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事實和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (勞動保障復(fù)議機關(guān)名稱)

  申請人:________(簽名或蓋章)

  年 月 日

工傷認(rèn)定申請書13

  申請人:xxx,男,xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項

  請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書14

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書15

  勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi),但是特殊情況可以申請延期。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期,直接申請,會省去好多不必要的麻煩。

  法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定,特殊情況可以延期,具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

  (一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當(dāng)延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  (二)提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

  (1)工傷認(rèn)定申請表;

  (2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的`證明材料;

  (3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

  工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

  (三)社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實,用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,用人單位不認(rèn)為是工傷的,由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

  (四)社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。

  綜上所述,當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時,要想相關(guān)部門提出延期申請。同時,向所在單位提交相關(guān)材料,證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫,可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩,因此,工傷出現(xiàn)后,最后盡快著手辦理,最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請,避免不必要的麻煩。

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