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工傷申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書是我們平時提出請求的一種書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編收集整理的工傷申請書，歡迎大家分享。

工傷申請書

工傷申請書1

　　單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：x年x月x日x時x分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的.材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書2

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元×2月）。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月×2849元）。

　　（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。

　　（三）傷殘補助金22620元（80元×21。75天×13月）。

　　（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

　　（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的'護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0。7×50天＝1750元、

　　（六）交通費用20xx元。

　　（七）康復費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：年月日

工傷申請書3

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書4

人力資源和社會保障局：

　　我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時因工作原因發(fā)生工傷事故，因（什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機關(guān)未結(jié)案或人民法院未判決）原因，在規(guī)定時間內(nèi)不能提交相應(yīng)的工傷認定材料，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特向你局申請延長工傷認定，請予批準延長為謝。

　　xx市xx公司

　　20xx年x月x日

工傷申請書5

　　申請人：張，男，38歲，苗族，工作單位：麻陽苗族自治縣國土資源局，電話：被申請人:xxx

　　地址：

　　法定代表人職務(wù)：局長

　　案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局（20xx年3月30日）編號；20xx002號工傷認定書，現(xiàn)向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。

　　復議請求：

　　請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號：20xx002號工傷認定書，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡(luò)繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導致傷殘。

　　申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的不予受理書，認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認定申請人不屬于或不視同工傷”。

　　對于該認定書，申請人提出以下幾點異議：

　　第一，該認定書認定的情形與事實不符，是工作人員不通過認真調(diào)查核實得出不負責任的認定結(jié)果通篇沒有任何關(guān)于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由。

　　第二，被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象。

　　該認定書所提到的《工傷保險條例》（第九條第一項規(guī)定），“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工傷原因受到事故傷害的”應(yīng)當認定為工傷。該處所指的工作時間及工作場所，應(yīng)作擴大解釋，即只要是執(zhí)行單位指定行為，在單位指定地點。至于內(nèi)容，這完全取決于單位的規(guī)定或領(lǐng)導的指定，作為單位干部職工，尤其是非日常工作，如本案中的午休時間的工作，員工根本上沒有選擇權(quán)，否則，員工將面臨的不僅是處罰，更有被開除的可能性。原因很簡單：不服從領(lǐng)導安排！此情形，員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權(quán)，不服從又能怎樣呢？

　　該條例第十一條確切規(guī)定了三種不能認定或視同工傷的情形，結(jié)合第九條第七項的兜底條款，立法如此規(guī)定是基于這樣一個事實：國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚未完全建立起來，國民收入水平有限，尚不能自行抵御醫(yī)療、意外等風險。基于此，國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害，即只要不是該條例第十一條或國務(wù)院《工傷保險條例》第十六條規(guī)定的情形，勞動與社會保障部門就應(yīng)該認定為工傷。盡最大可能的減少職工的損失，彌補職工已經(jīng)受傷的心靈。否則，從邏輯學上來說，只適用該條例第九、十條之規(guī)定，而不適用第十一條之規(guī)定，那么，立法就沒有必要另行規(guī)定禁止性條款，第十一條就沒有存在的必要。人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象。

　　第三，就本案而言，申請人的行為應(yīng)認定為工傷。

　　申請人作為國土資源局的員工，在由單位領(lǐng)導的安排下，該事實有證人證言，病歷診斷書以及得到單位領(lǐng)導等的認可。該行為是為了完成領(lǐng)導交給的任務(wù)，更好的協(xié)調(diào)單位員工之間的協(xié)作關(guān)系，熱情的工作。此種情景，完全符合《工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規(guī)定，“在工作時間和工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的.”。單位以及勞動監(jiān)察部門在看待該事件的態(tài)度上，存在曲解法律法規(guī)、不負責任的現(xiàn)象但其也是社會的一分子，其也需要承擔法律所賦予的社會責任，今天這個結(jié)論表明該企業(yè)承擔了其所應(yīng)負的社會責任嗎？勞動者的受傷行為是單位領(lǐng)導安排所導致，請問，這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害，就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎？作為國家的保障機構(gòu)，為什么就不能來承擔該責任呢？

　　綜上所述，申請人于20xx年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害，完全符合《工傷保險條例》的規(guī)定，屬于在工作的時間與工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的，理應(yīng)認定為工傷。但是被申請人無視《工傷保險條例》的明文規(guī)定，做出了錯誤的工傷認定結(jié)論，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向麻陽縣人民政府申請行政復議，依法撤銷縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的20xx002號認定書，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。

此致

　　麻陽縣人民政府

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書6

　　申請人：______性別：

　　年齡：身份證號碼：民族：

　　家庭住址：

　　通信地址：聯(lián)系電話：

　　被申請人：性質(zhì)：

　　單位地址：法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　公司負責人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點：

　　證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復印件)5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　20______年6月25日

工傷申請書7

　　勞動能力鑒定委員會：

　　本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書8

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的`賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

工傷申請書9

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷申請書10

　　申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。

　　事實和理由：

　　在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。

此致

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷申請書11

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！此致

　　申請人xxx

　　年月日

工傷申請書12

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的`工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質(zhì)：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的'工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥

工傷申請書14

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外，其他的.如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日