醫療保險窗口承諾書

社保武清分中心：

______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫療費申請支付審核單》（津社保生支字6號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險門（急）診大額醫藥費補助申請明細表》（津社保醫支字9號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險醫療費單位申請支付明細表》（津社保醫支字11號）____份，申報金額________元。以上申報的醫療／生育保險報銷憑證已組織人員，按照《醫療保險申報材料規范》／《生育保險申報材料規范》進行認真審驗，現承諾做到以下幾點：

一、參保人員已按規定足額繳費；

二、申報類別準確無誤；

三、醫療費報銷票據憑證數據與實際票據憑證數量相符；

四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符；

五、費用申報材料齊全，符合《醫療保險申報材料規范》／《生育保險申報材料規范》要求。

如有與上述內容不符之處，造成醫療或生育基金不合理支出，由我單位負責追索。

單位經辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：

申報單位（公章）

年 月 日

放棄購買醫療保險承諾書

我是湖南工業職業技術學院 班學生，學院已向我們宣傳大學生醫療保險相關政策，根據本人實際情況，經慎重考慮，2011~2015年度自愿放棄購買大學生醫療保險。相關責任自負。 承諾人簽名：（以班級為單位）

2011年9月日

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醫療費申報憑證規范承諾書

社保分中心： 年 月 日申報《天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單》（津社保醫支字9號） 份，申報金額 ；《天津市基本醫療保險醫療費申請支付審核單》（津社保醫支字11號） 份，申報金額 。以上申報的各類醫療費報銷憑證已組織人員，按照《門（急）診、門診特殊病等醫療費申報材料規范》進行認真審驗，現承諾做到以下幾點：

一、參保人員已按規定足額繳費；

二、申報類別準確無誤；

三、醫療費報銷票據憑證數量與實際票據憑證數量相符；

四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符；

五、費用申報材料齊全，（如：處方、明細、檢查結果無缺件，未申報無效票據），均符合醫療費申報材料規范的要求；

如有與上述內容不符之處，造成的醫保基金不合理支出，由我單位負責追索。

單位經辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：

申報單位（公章） 年 月 日

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