醫療報銷承諾書

各社保部門上級領導：

本人：xx-x.身份證號：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保號：xx-xxx-xxx-x，現鄭重承諾：

1、公司已為本人申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共3萬元保險公司已支付，未對任何相關醫療和住院費用報銷；

2、本人在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫療和住院費用只在深圳市寶安區沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫療費用再次報銷；

3、所有發票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本人愿意承擔因此而造成的所有法律責任和經濟損失。

承諾人（簽字/手印）：

xx-xx年xx-x月xx-x日

工傷醫療費用發票原件遺失報銷承諾書(公司)

各社保部門上級領導：

茲有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工傷處理人員：xx-xxx, 身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民醫院住院部為本公司工傷員工xx-xxx-x，身份證號：xx-xxx-xxx.辦理出院手續時將其在xx-xx市第二人民醫院醫療費用發票原件不慎遺失（發票金額：xx-xxx-xxx-x元），致使其醫療費用無法報銷結案。隨后本公司派人到深圳市第二人民醫院財務部復印了發票并加蓋了財務章，為避免出現重復報銷醫療費用的問題我公司現鄭重承諾：

1、本公司已為工人黃四雄申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷

殘理賠共xx-xx萬元保險公司已支付，未對任何相關醫療和住院費用報銷；

2、工人xx-xxx-x在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫療和住院費用本公

司只在深圳市寶安區沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫療費用再次報銷；

3、所有發票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本公司愿意承擔因此而造成的所有法律責任

和經濟損失。

申報單位（公章）：xx-xxx-xxx-x

xx-xx年xx-xx月xx-x日

醫療費申報憑證規范承諾書

社保分中心： 年 月 日申報《天津市門（急）診大額醫療費補助申請支付審核單》（津社保醫支字9號） 份，申報金額 ；《天津市基本醫療保險醫療費申請支付審核單》（津社保醫支字11號） 份，申報金額 。以上申報的各類醫療費報銷憑證已組織人員，按照《門（急）診、門診特殊病等醫療費申報材料規范》進行認真審驗，現承諾做到以下幾點：

一、參保人員已按規定足額繳費；

二、申報類別準確無誤；

三、醫療費報銷票據憑證數量與實際票據憑證數量相符；

四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符；

五、費用申報材料齊全，（如：處方、明細、檢查結果無缺件，未申報無效票據），均符合醫療費申報材料規范的要求；

如有與上述內容不符之處，造成的醫保基金不合理支出，由我單位負責追索。

單位經辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：

申報單位（公章） 年 月 日

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