膽道運動功能障礙的問題

　　一、膽道運動功能障礙病因

　　一、發病原因

　　1.膽囊運動功能增強這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎癥有關。

　　(1)膽囊運動功能亢進：膽囊張力正常，但對脂肪餐的運動反應亢進，因此膽囊排空加速，在餐后15min時，已大部分排空。

　　(2)膽囊張力過高：膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或延緩。

　　2.膽囊運動功能減低

　　(1)膽囊運動功能減退：膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。

　　(2)膽囊張力降低和運動功能減退：空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。

　　3.Oddi括約肌功能障礙

　　(1)Oddi括約肌張力過低：膽囊造影時膽囊充盈不佳。

　　(2)Oddi括約肌痙攣：多由于精神因素引起，但亦可繼發于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。

　　二、發病機制

　　1.膽道系統運動的基礎肝內外膽道系統的解剖結構組成如下：膽小管→赫令管→小葉間膽管→肝管→肝總管 膽囊→膽囊管→膽總管 胰管→十二指腸，膽道系統接受肝臟分泌的膽汁并發揮貯存、濃縮及運輸的功能，同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調節。這個過程可受到體內外諸多因素的影響，并可導致膽道系統運動功能障礙。

　　Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環形肌，另兩部分既有環形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內縱外環兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹，約2～17mm，通過乳頭開口于十二指腸降段，少數人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。

　　肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理，壓強等于流速乘以阻力，因此，在壓強相對固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關。括約肌壓強超過膽道10～30mmHg，在2～8次/min收縮中，壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統結構產生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存于膽道中。結石及其所致損傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產生影響。

　　2.影響膽道系統運動功能的因素膽道系統的運動受到體內外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內在因素的影響：

　　(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內壓力。

　　(2)肝膽汁的量。

　　(3)膽道閉合程度。

　　(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。

　　(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。

　　(6)膽管括約肌的張力及反應性。

　　(7)十二指腸壁的張力及運動。

　　(8)十二指腸乳頭的閉合。

　　(9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統的影響。

　　(10)縮膽囊素的釋放量、轉運效率及滅活速率等。

　　在上述復雜而又相互關聯的因素中，有些因素尤為重要。包括：

　　①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。

　　②膽囊調節肝外膽道的壓強，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。

　　③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進入其內，并加以濃縮和貯存。

　　④正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內將其內的濃縮膽汁排出一半。

　　⑤經手輕柔而持續地按壓膽囊區后，膽囊可發生排空，但突然用力按壓則否。

　　⑥摘除有功能的膽囊后膽總管可發生一定程度的擴張。

　　⑦消化道蠕動沖的幅值、持續時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關系，但蠕動沖超過一定值后，頻率增加或持續時間延長則不一定能促進膽汁流，甚至還可能使其減慢。

　　很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發揮抑制作用。此外，經過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。

　　部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動并降低基礎壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎壓和收縮幅度，但不減少頻率;啡既增加收縮的頻率也增加基礎壓;噴他佐辛(鎮痛新)僅增加基礎壓，而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎壓和收縮活動都沒有影響;對于Oddi括約肌運動障礙者，硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓，但乙醇經胃和經靜脈途徑進入體內的效應則各不同。以上結果及其他一些藥物的效應。

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