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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》重要考點
口腔是指口內(nèi)的空腔，是消化道的起始部分，由兩唇、兩頰、硬腭、軟腭等構(gòu)成。應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)為大家編輯整理了口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》重要考點，希望對大家有所幫助。
牙及牙槽外科
第一節(jié) 牙拔除術(shù)的基本知識
牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常用的手術(shù)，是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。
牙拔除術(shù)本身可導(dǎo)致軟組織(牙周組織、口腔粘膜)和骨組織的創(chuàng)傷;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的環(huán)境下，或在已有感染的組織上進(jìn)行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反應(yīng)或并發(fā)癥。有時可以引起全身病的激化或加重。
一、適應(yīng)證
牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身條件進(jìn)行選擇。
1.牙體病 嚴(yán)重廣泛不能修復(fù)的齲壞，如殘根、殘冠。
2.根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。
3.晚期牙周病 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。
4.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。
5.移位或錯位牙 影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯位牙，均應(yīng)拔除。
6.阻生牙 反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。
7.多生牙 形狀異常，影響美觀;位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。
8.治療需要 因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的牙;惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。
9.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙無松動且有功能時，則不必拔除。
10.病灶牙 對可疑為某些疾病，如風(fēng)濕病、腎炎，特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等)的病灶牙，在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。
二、禁忌證
拔牙的禁忌證也是相對的。應(yīng)根據(jù)具體情況，慎重考慮后決定。必要時，應(yīng)同有關(guān)各科醫(yī)生，共同決定。如必須拔除，還應(yīng)做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備。
(一)心臟病
1.有5種情況應(yīng)視為拔牙的禁忌證：①6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死;②不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。
2.如以心功能分級而言，心功能Ⅲ級者，應(yīng)視為拔牙禁忌證，而對較重之心功能Ⅱ級患者，拔牙亦應(yīng)慎重并有適宜的對策。
3.牙拔除術(shù)及口腔手術(shù)能引起暫時性菌血癥的發(fā)生;先天性心臟病、風(fēng)濕熱引起瓣膜損害、曾作過心臟修補手術(shù)的病員，在有菌血癥發(fā)生時，皆有導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能;引起發(fā)病的最重要因素之一，是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。綠色鏈球菌在正常情況下對青霉素高度敏感，但使用青霉素24小時后，即產(chǎn)生耐藥菌株。
青霉素是預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物。綠色鏈球菌的耐藥菌株產(chǎn)生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多個牙需拔除，較安全的方法是在青霉素正確使用控制下，一次即將應(yīng)拔的牙全部拔除。
4.心臟病或其他病員如處于抗凝藥物治療之中，在行牙拔除術(shù)時，應(yīng)注意出血問題。
(二)高血壓
單純性高血壓，無其他合并癥，如腦、心、腎器質(zhì)性損害，一般是可以拔牙的。血壓如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)時應(yīng)先進(jìn)行治療。
(三)炎癥與惡性腫瘤
1.急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時，應(yīng)首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應(yīng)及時拔除患牙。
2.急性冠周炎時阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致炎癥擴散，應(yīng)在炎癥控制后拔除。
3.急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲拔牙時間。
4.惡性腫瘤病員，瘤區(qū)的牙齒拔除可使腫瘤擴散，應(yīng)與腫瘤一同做根治性手術(shù)。
5.放射治療后，對位于治療區(qū)中牙的拔除應(yīng)持慎重態(tài)度，因可能已發(fā)生放射性骨壞死。必須拔牙時，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給大劑量抗生素，以預(yù)防感染，并向病員說明創(chuàng)口可能不愈合。
(四)糖尿病
未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以內(nèi)，又無酸中毒癥狀時進(jìn)行。由于病員抗感染能力差，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。
(五)血液病
包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應(yīng)注意血液成分的量與質(zhì)，在有出血傾向和抗感染能力低時，應(yīng)視為拔牙禁忌證。
(六)甲狀腺機能亢進(jìn)癥
拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生，必須拔牙時，應(yīng)在治療后，基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過100次/分時進(jìn)行。手術(shù)前后應(yīng)采取抗感染措施，局麻藥中不應(yīng)加腎上腺素。
(七)腎炎
腎功能衰竭或腎病嚴(yán)重者，均不宜行拔牙手術(shù)。
(八)肝炎
急性肝炎期間不應(yīng)拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者，會導(dǎo)致術(shù)后出血。肝炎病員需拔牙時應(yīng)作凝血酶原和出、凝血時間檢查，術(shù)中還應(yīng)加用止血藥物。對肝炎病員，特別是乙型肝炎病員術(shù)中應(yīng)注意防止醫(yī)源性交叉感染。
(九)妊娠
對于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進(jìn)行，但對選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4、5、6月期間進(jìn)行較為安全。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
(一)病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備
牙拔除術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋工作，以取得病員的主動配合。
(二)術(shù)前檢查
簡要詢問病史，特別注意有無拔牙禁忌證，必要時應(yīng)作各種相關(guān)的補充檢查。
詳細(xì)的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙適應(yīng)證。
選擇麻醉方法及藥物。估計術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及確定對策。選擇拔牙方法和器械。
(三)病員位置
病員頭部應(yīng)稍后仰，使上頜牙的平面約與地面成45°角，應(yīng)使張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
(四)手術(shù)區(qū)處理
口腔內(nèi)甚難達(dá)到無菌程度，但絕不能因此而忽視無菌的重要性，更不能把外界污物帶入口腔內(nèi)。所有應(yīng)用的器械和敷料均需經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理。
(五)器械準(zhǔn)備
主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。輔助器械中較常用的有牙齦分離器、刮匙，以及切開、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽嵴、縫合等所需用的器械。
四、拔牙器械及用法
(一)牙鉗
牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)及鉗柄三部分構(gòu)成。
操作時應(yīng)以右手握持鉗柄，以鉗喙夾緊牙頸部，然后進(jìn)行搖動、扭轉(zhuǎn)和牽引等運動。
(二)牙挺
牙挺由刃、柄和桿三部分組成。牙挺作用的原理有杠桿原理、楔的原理和輪軸原理。三種力量可以單獨使用，亦可互相結(jié)合。
牙挺使用時，必須遵循下列規(guī)則：
1.絕不能以鄰牙作支點。
2.除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點。
3.齦緣水平處的舌側(cè)骨板，也不應(yīng)作為支點。
4.必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫。
5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確。
(三)刮匙
刮匙可用作探查，除去異物，刮除病變組織。
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