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2017執業西藥師藥學二考點：臨床藥物治療學
導讀：關于臨床藥物治療學，大家在備考的時候，掌握了躲少的知識呢?下面是應屆畢業生小編為大家搜集整理出來的有關于2017執業西藥師藥學二考點：臨床藥物治療學，想了解更多相關資訊請繼續關注考試網!
凝膠劑的概念或者特點或者分類：
凝膠劑：指藥物與能形成凝膠的輔料制成均一、混懸或乳狀型的乳膠稠厚液體或半固體制劑。外用凝膠劑是指藥物與適宜的輔料制成的均一或混懸的半固體制劑。
凝膠劑有單分散與雙分散系統之分，及水性與油性凝膠之分，外用凝膠為單分散系統。
滅菌過程中存在的問題：
1)滅菌溫度測量的不是被滅菌物體內部的溫度
2)現行的菌檢方法難以檢出極微量微生物
因此對現行的滅菌方法進行可靠性驗證，F與F0可作為法可靠性參數。
1.微生物致死時間曲線與D值
D定義：在一定溫度下殺死被滅菌體系中90%的微生物所需的時間：D=t=2.303/k
D=f(x)(T、介質、菌的類別等)
2.Z值
Z值為滅菌溫度系數，系指某一微生物的D值，下降一個對數單位，所需升高溫度的度數。也就是滅菌時間減到原來的1/10，所需升高溫度的度數，通常為10℃。
Z值在一定的溫度范圍內(100℃～138℃)lgD與T之間呈線性關系，即
Z=(T2–T1)/(lgD1–lgD2)或D1/D2=10(T2–T1)/Z
設：Z=10℃，T1=110℃，T2=121℃，則：D1/D2=1011/10
即D1/D2=12.59 所以D2=0.079D1
上式物理意義為：110℃滅菌10分鐘與121℃滅菌0.79分鐘的效果相同。
也即，當Z=10℃時，溫度每升高1℃，滅菌效率提高21%
液體制劑的特點或者質量要求：
(一)液體制劑的特點
1.分散度大、吸收快，作用迅速
2.給藥途徑廣泛，可內服，服用方便，易于分劑量，適用于嬰幼兒與老年患者。
3.可外用，用于皮膚黏膜和腔道，能減少某些藥物的刺激性
4.固體藥物制成液體制劑有利于提高藥物的生物利用度。
但也存在穩定性差易霉變及產生配伍變化等問題。
(二)液體制劑的質量要求
1.均勻相液體制劑應是澄明溶液;
2.非均勻相液體制劑藥物粒子應分散均勻，液體制劑濃度應準確;
3.口服的液體制劑應外觀好，口感適宜;
4.外用液體制劑應無刺激性;
5.液體制劑應有一定的防腐能力，保存和使用過程中不應發生霉變。
液體藥劑較固體制劑最突出的特點是藥物的分散度大，而分散度大直接影響藥物的吸收速度與程度。
液體制劑的常用溶劑之極性溶劑：
1.水：水是最常用的溶劑，不具有任何藥理與毒理作用， 所以水是最常用的和最為人體所耐受的極性溶劑。水能與乙醇、甘油、丙二醇等以任意比例混合。水能溶解無機鹽、糖、蛋白質等多種極性有機物。液體制劑用水應以蒸餾水為宜。
水能使某些藥物水解，也容易增殖微生物，使藥物霉變與酸敗。在使用水作溶劑時，要考慮藥物的穩定性以及是否產生配伍禁忌。
2.甘油：為常用溶劑，特別是外用制劑應用較多。本品為黏稠狀液體、味甜、毒性小，與乙醇、丙二醇、水以任意比例混合，可內服、外用。能溶解許多不易溶于水的藥物。在外用制劑中，甘油常做黏膜給藥的溶劑，甘油對皮膚有保濕、滋潤、延長藥物局部藥效等作用，且對藥物的刺激性有緩解作用。含水10%的甘油無刺激性，在內服溶液制劑中，甘油含量在12%(g/ml)以上，能防止鞣質的析出并兼有矯味作用。30%以上具有防腐作用。
3.二甲基亞砜(DMSO)：能與水、乙醇等溶劑任意混合，本品溶解范圍廣，具有皮膚給藥的促滲作用。對皮膚有刺激性。
栓劑的作用或者特點與概述：
1.局部作用：
2.全身作用：栓劑的全身作用主要是通過直腸給藥。栓劑引入直腸的深度愈小(距肛門處約2cm )藥物在吸收時不經過肝臟的量愈多，一般為總給藥量的50%～75%.此外直腸淋巴系統對藥物有很好的吸收。
3.全身作用栓劑的作用特點：
(1)藥物不受胃腸pH或酶的破壞;
(2)對胃有刺激的藥物可用直腸給藥;
(3)藥物從直腸吸收可避免口服時受肝臟對藥物首過作用破壞，還可以減少藥物對肝臟的毒性和副作用;
(4)直腸吸收比口服干擾因素少;
(5)栓劑的作用時間比一般口服片劑長;
(6)對不能或不愿吞服藥物的患者或兒童，直腸給藥比較方便;
(7)對伴有嘔吐的患者是一種有效的用藥途徑。
以速釋為目的的栓劑有：中空栓劑、泡騰栓劑。
以緩釋為目的的栓劑有：滲透泵栓劑、微囊栓劑、凝膠栓劑。
即有速釋又有緩釋部分的雙層栓劑。
栓劑處方設計應考慮問題：
1.用藥目的(全身與局部作用)
2.藥物(可行性)：通常栓劑的劑量是口服劑量的1/2～2倍。
3.基質的選用
局部作用栓劑，應選用熔化、液化慢，釋藥慢、藥物不被吸收的基質，如甘油明膠。
全身作用栓劑，水溶性藥選用油溶性基質，脂類或脂溶性選擇水性基質，釋藥快，則吸收快。
4.置換價：是指藥物的重量與同體積基質重量的比值，為該藥物的置換價。計算公式為：
f=W/﹝G-(M-W)﹞
式中：M：含藥栓的平均重量;W：每個含藥栓的平均含藥重量;(M-W)：含藥栓中基質的重量;G：純基質栓的平均栓重量;f：置換價。
置換價的測定方法：取基質作空白栓劑，稱得平均重量G，另取基質與藥物制成栓劑稱得含藥栓的平均重量M，每個含藥栓的平均含藥重量W，代入上式，可得置換價f.
用置換價可方便的計算出這種含藥栓所需要的基質的重量x
x=(G-W/f)n
n表示欲制備栓劑的數量。
例：制備0.2g的鞣酸肛門栓10枚，肛門栓的模型一般為2g，鞣酸的置換價1.6，所以此處方中可可豆脂的重量(x)為：
x=(G-W/f) n=(2–0.2/1.6)×10=18.75g
影響口服緩釋或者控釋制劑設計或者因素：
1.藥物的理化因素
(1)劑量大�。嚎诜䥺蝿┝吭�0.5～1.0g對緩釋制劑仍適用，治療指數窄的藥物設計成緩釋制劑應注意劑量與毒副作用。
(2)pKa、解離度和水溶性：非解離型、脂溶性大的藥物易通過脂質生物膜，應注意消化道pH對藥物釋放的影響。溶解度<0.01mg/ml，本身具有緩釋作用。設計緩釋制劑時藥物溶解度<0.1mg/ml不適宜。
(3)藥物的油、水分配系數大的，在機體內滯留時間長。油、水分配系數小時，不易透過脂質膜，故油、水分配系數應適中。
(4)穩定性：不穩定藥物制成固體制劑較好
2.生物因素
(1)生物半衰期：24h24h的藥物本身就具有緩釋作用。
(2)吸收：吸收的半衰期應控制3～4h的藥物，否則不利于吸收。
(3)代謝：吸收前有代謝的藥物，不適宜制成緩釋制劑，如要制成緩釋制劑，需加入代謝的抑制劑。
穩定性試驗的基本要求：
1.穩定性試驗包括影響因素試驗、加速試驗與長期試驗。影響因素試驗適用原料藥和制劑處方篩選時穩定性的考察，用一批原料藥進行。加速試驗與長期試驗適用于原料藥與藥物制劑，要求用三批供試品進行;
2.供試品應是一定規模生產的，原料藥合成工藝路線、方法、步驟應與大生產一致。藥物制劑的供試品應是一定規模生產的，其處方與生產工藝應與大生產一致;
3.供試品的質量標準應與各項基礎研究及臨床驗證所使用的供試品質量標準一致;
4.加速試驗與長期試驗所用供試品的容器和包裝材料及包裝應與上市產品一致;
5.研究藥物穩定性，要采用專屬性強、準確、精密、靈敏的藥物分析方法與分解產物檢查方法，并對方法進行驗證，以保證藥物穩定性結果的可靠性。在穩定性試驗中，應重視降解產物的檢查。
片劑的常用輔料之粘合劑：
某些藥物粉末本身具有黏性，加入適當的液體(多為乙醇水溶液)能誘發待制粒物料的粘性以利于制粒的液體，被稱為潤濕劑;某些藥物粉末本身無粘性或粘性較小，需加入淀粉漿等黏性物質，才能使其黏合起來，加入的黏性物質稱為黏合劑。它們的作用都是使粉末黏合起來，故總稱為黏合劑。
固體分散物的速釋或者緩釋原理：
1.速釋原理
(1)藥物的分散狀態：載體中藥物以分子態、膠體狀態、亞穩定態、微晶態與無定形存在于載體材料中，載體材料還可以防止已分散的藥物再聚集而粗化。藥物溶解溶出速度快，有利于藥物的吸收。不同狀態存在的藥物溶出速度比較為：分子態>無定形>微晶態
(2)載體材料對藥物溶出的促進作用
1)水溶性載體材料提高了藥物的可潤濕性
2)載體保證了藥物的高度分散性(PEG)
3)載體材料對藥物有抑晶性(PVP)
2.緩釋原理
采用難溶性材料、脂質類制成的固體分散物具有緩釋作用。
重視抗菌藥物配伍禁忌：
�、偾嗝顾嘏c慶大霉素聯用時，如在體外混合，青霉素的β內酰胺環可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內酰胺類聯用時，都應分別溶解分瓶輸注。
�、谇嗝顾仡愑鰸窈髸铀俜纸�，應在用前溶解配制。
頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。
�、矍嗝顾仡惻c頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。
妊娠期患者抗菌藥物反應是什么：
妊娠期需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。
�、賹μ河兄禄蛎黠@毒性作用的抗菌藥物應避免應用，如四環素類、氟喹諾酮類等。
�、趯δ阁w和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應用指征時須在TDM下使用。
③藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等。
哺乳期患者應避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。
藥物臨床使用安全性因素：
影響藥物臨床使用安全性的主要因素為藥物因素、患者因素以及醫務人員因素。
1.藥物因素 包括藥物本身的不良反應、藥物相互作用、藥物制劑及藥物使用等方面。
2.患者因素 包括年齡、性別、遺傳、基礎疾病、過敏體質、不良生活方式、感應性、疾病特征與病情、依從性。
3.醫務人員因素 臨床安全用藥涉及診斷、處方、配方、給藥、監測、評價的整個用藥過程，因此與醫師、藥師、護士等人員有密切關聯，其中任何人員的失誤均可能使患者受損。
(1)醫師：是疾病診治的主要責任者，藥物性損害醫師常負主要責任，其主要原因缺乏藥物知識，特別是新藥知識，責任心欠缺，臨床用藥監控不力等。
(2)藥師：是藥品提供者和藥物安全性監測者。藥師可因審方、配發失誤，對患者藥說明不詳，與醫護人員協作、溝通不夠，以及對藥物安全性監測不力而使患者受損。
(3)護士：給藥是整個用藥過程的最后一環，對安全用藥十分重要。護士可因不正確執行醫囑，給藥操作失誤，臨床觀察、報告不力等而損害患者。
CHF病理生理改變：
1)血液動力學異常：主要表現為動脈系統血液灌流不足，靜脈系統淤血;多項血流動力學參數都有改變，如：心輸出量(CO)、射血分數(ejectionrefaction，EF)心臟指數(CI)、左室內壓最大上升速度(dp/at)降低、左室舒張末壓(LVEDP)、右室舒張末壓(RVEDP)和右房壓(RAP)升高;
2)神經內分泌激活：交感神經系統、RAS、血管加壓素(VP)↑，導致小血管痙攣，外周阻力增加，心率增加，血液和局部組織中ATⅡ水平升高也引起小動脈痙攣，醛固酮升高，
不僅加重血液動力學紊亂，還直接損害心臟，加劇CHF惡化，形成惡性循環;
3)心肌受損，心室重構：心肌受損，心肌負荷過重，使室壁應力增加，導致心室擴大，
心肌肥厚，以代償維持心室功能，但肥大的心肌細胞處于缺血和能量饑餓狀態，致使心肌死亡和纖維化。剩下的寸活心肌，負荷進一步加重并伴進行性纖維化，如此惡性循環，至不可逆心肌損害的終末階段。
藥物代謝酶的介紹：
關于藥物代謝酶基因變異的研究已取得很大進展。藥物代謝酶的基因變異引起表達的酶蛋白功能發生改變，導致表型多態性，在代謝其作用底物藥物時，引起藥物體內清除率改變而產生不同的藥物濃度。
細胞色素P4502D6(CYP2D6)酶僅占肝臟中總CYP的1%～2%，但已知經其催化代謝的藥物卻多達80 余種，包括 β受體阻滯劑、抗心率失常藥、抗精神病藥等。異喹胍經CYP2D6氧化代謝生成 4′-羥異喹胍經尿排泄。異喹胍的氧化代謝在人群呈現二態分布，其表型表現 為強代謝者(EM)和弱代謝者(PM)。迄今已發現與CYP2D6有關的 50多處突變和 70 多個等位基因，其中許多可導致慢代謝表型(PM)的出現。不同CYP2D6 等位基因的頻率存在著種族差異。例如，白種人PM發生率為 5%～10%，而中國人僅為 1%左右。相反，中國人卻存在著約 36%酶活性下降的中速代謝者(IM)，其分子機制為存在著催化活性下降的CYP2D6*10 等位基因，頻率在中國人中間高達58%.卡維洛爾是臨床常用的 α、β受體阻滯劑。研究發現，R-卡維洛爾在異喹胍弱代謝者中的清除率為38.9±8.6 L/hr，而異喹胍強代謝者中R-卡維洛爾的清除率為 119.2±26.9 L/hr.S-卡維洛爾在異喹胍弱代謝者中的 AUC 為104.04±19.95 ng.hr /mL，而異喹胍強代謝者中S-卡維洛爾的AUC為72.7±11.4 ng.hr /mL.這一結果表明，CYP2D6的基因型顯著影響著卡維洛爾的代謝。CYP2C19 亦是多態性表達的 P450 酶，人群中常見的突變等位基因為 CYP2C19*2 與CYP2C19*3.CYP2C19*2 等位基因在亞裔人 (25%)的出現頻率大于白種人(13%)。而CYP2C19*3頻率亞裔人為8%，白種人小于1%.CYP2C19基因多態性具體表現為酶活性的多態性，等位基因的突變使酶活性降低，對藥物代謝的能力隨著等位基因的不同組合而呈現出
一定的規律性，表現出正�；蚣兒献�>正常基因與突變基因雜合子>突變基因純合子或雜合子的變化趨勢，即我們通常所說的基因劑量效應。我們的研究發現，地西泮、去甲地西泮以及舍曲林的代謝依賴于CYP2C19的基因型，EM和PM對藥物的處置有顯著差異。有研究證實奧美拉唑的藥代動力學和藥效學與 CYP2C19 的基因多態性存在著相關性。具有 CYP2C19*2和 CYP2C19*3 變異的病人，其奧美拉唑的血漿濃度較高，藥理作用較強(表現為血漿胃泌素濃度下降)。具有單個變異等位基因或具有 2 個野生等位基因的病人，也較那些純合子變異的病人需要較高劑量的奧美拉唑才能起效，符合基因劑量效應的規律。CYP3A4 是肝微粒體中含量豐富且底物范圍廣的一種 CYP450 酶。有研究表明，CYP3A4野生型比突變型的個體對于化療藥物(表鬼臼毒素等)所致的白血病有更高的發生率，認為與野生型增加導致DNA損傷的反應中間物的產生有關。
硫嘌呤甲基轉移酶(thlopurina methyltransferase，TPMT)是滅活抗白血病藥物 6-巰基嘌呤(6-MP)的藥物代謝酶，其活性表現出遺傳多態性，給予TPMT 遺傳性缺乏的患者使用標準劑量的 6-MP，會出現嚴重、甚至致命的血液系統毒性。而比標準劑量低10～I5倍的6-MP可成功治療這些患者。由此可見，檢測這些藥物代謝酶的遺傳多態性將有助于臨床合理用藥，減少藥物毒副作用。
藥物治療的一般原則：
必要性、有效性、安全性、經濟性、規范性 藥物治療的必要性藥物治療的適度性原則
①確定適當的劑量、療程與給藥方案，才能使藥物的作用發揮得當，達到治療疾病的目的。 ②在明確疾病診斷的基礎上，從病情的實際需要出發，以循證醫學為基礎，選擇適當的藥物治療方案。 ③藥物過度治療是指超過疾病治療需要，使用大量的藥物，而且沒有得到理想效果的治療，表現為超適應癥用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕癥用重藥等 。過度治療的常見原因：患者求醫心切;虛假廣告泛濫，患者受誘惑;保護性的過度用藥行為，處方追求大而全”。追求經濟利益 ④治療不足，表現為，劑量不夠，達不到有效的治療劑量;或療程太短，達不到預期的治療效果。引起治療不足的原因主要有：患者對疾病認識不足，依從性差，未能堅持治療;患者收入低，又沒有相應的醫療保障，導致無力支付 ;國家基本藥物政策還不完善，出現安全有效的基本廉價藥因利潤低，企業停止生產供應而缺貨，影響了疾病的治療。
藥物治療有效性應考慮哪些因素：
①只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實際意義。
�、谒幬锓矫嬉蛩兀核幬锏纳飳W特性、藥物的理化性質、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性
�、蹤C體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態、遺傳因素、時間因素等對藥物治療效果均可產生重要影響。
④藥物治療的依從性。(概念，不依從的主要原因)
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