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2024婦產科主治醫師知識要點：正常分娩
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婦產科主治醫師知識要點：正常分娩
第一節 決定分娩的三因素
一、 產力
將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量——產力。
包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力
是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：
(1)節律性：宮縮的節律性是臨產的重要標志。
(2)對稱性：自兩側宮角部(受起搏點控制)，以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。
(3)極性：宮縮以宮底部最強、最持久。
(4)縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到原來長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短。
2.腹肌及膈肌收縮力
是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。
3.肛提肌收縮力
協助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。
二、產道
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
1.骨產道
(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬。
①入口前后徑：也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關系密切。
②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
③入口斜徑：平均值約為12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬大部分，無產科臨床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。
①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值為11.5cm。
②出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關系密切。
③出口前矢狀徑：平均值為6cm。
④出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。
(5)骨盆軸與骨盆傾斜度
①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，
②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。
2.軟產道
由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。
(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產后的規律宮縮使子宮下段拉長達7～10cm。子宮肌纖維的縮復——上段厚，下段薄——形成環狀隆起→生理縮復環。
(2)宮頸的變化
① 宮頸管消失：
②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。
(3)骨盆底、陰道及會陰的變化
陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。
三、胎兒
1.胎兒大小
在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。
(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。
2.胎位
胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。
3.胎兒畸形
胎兒發育異常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。
第二節 枕先露的分娩機制
是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。
1.銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：
(1)宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭;
(2)宮縮時宮底直接壓迫胎臀;
(3)胎體伸直伸長;
(4)腹肌收縮使腹壓增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產道。
4.內旋轉
胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。
5.仰伸
胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。
6.復位及外旋轉
胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前(右)肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。
7.胎肩及胎兒娩出
外旋轉后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出
第三節 分娩的臨床經過及處理
一、先兆臨產
1.先兆臨產
分娩發動之前，出現預示將臨產的癥狀。
(1)假臨產特點：——宮縮持續時間短，間歇時間長且不規律，給予鎮靜劑能抑制。
(2)胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。
(3)見紅：在分娩發動前24～48小時內，宮頸內口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。
二、臨產的診斷
有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
三、產程分期
分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。
1.第一產程
又稱宮頸擴張期。從開始間歇5～6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦需11～12小時;經產婦需6～8小時。
2.第二產程
又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2小時。
3.第三產程
又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。
四、第一產程的臨床經過及處理
(一)第一產程的臨床表現
1.規律宮縮
產程開始時，宮縮持續時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產程進展，持續時間漸長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。
2.宮口擴張
當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。
3.胎頭下降程度
定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內壓力更高，可達40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發生在宮口近開全時。
(二)第一產程的進展及處理
1.子宮收縮
定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，并予以記錄。
用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。
監護儀：外監護與內監護。臨床上最常用外監護。
2.胎心
(1)潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次。
(2)用胎心監護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。
第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心恢復。
3.宮口擴張及胎頭下降
潛伏期——臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。平均每2～3小時宮口擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，>16小時稱為潛伏期延長。
活躍期——宮口擴張3～10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，
活躍期又劃分3期
(1)加速期——從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時。
(2)最大加速期——從宮口擴張4～9cm，約需2小時。
(3)減速期——宮口擴張9～10cm，約需30分鐘。
坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。
4.破膜
在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。
5.血壓
于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。
6.飲食
鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動與休息
臨產后，可適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。
8.排尿與排便
臨產后，鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸。
灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計短期內分娩以及患嚴重心臟病等。
9.肛門檢查
臨產后初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
在嚴密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發現頭盆不稱。
11.其他
備皮、難產史行骨盆外測量。
婦產科主治醫師知識要點：正常分娩
一、分娩的定義和類別
妊娠滿28周（196d）后胎兒及其附屬物從臨產發動至從母體全部娩出的過程。
二、影響分娩的四因素
影響分娩的四因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。
1.產力
將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓）和肛提肌收縮力。
（1）子宮收縮力∶是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出。宮縮特點有節律性、對稱性、極性、縮復作用。
（2）腹壁肌及腹肌收縮力：當宮口開全后，胎先露部已降至陰道。每當宮縮時，前羊水囊或胎先露部壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作。腹壁肌及膈肌收縮使腹內壓增高，促使胎兒娩出。
（3）肛提肌收縮力：協助胎先露部在盆腔進行內旋轉。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協助胎頭仰伸及娩出。當胎盤降至陰道時，能協助胎盤娩出。
2.產道
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
（1）骨產道∶指真骨盆，其在分娩過程中變化小，其大小、形狀與分娩關系密切。
①骨盆上口平面∶為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為骼恥緣，后方為骶岬上緣。
主要徑線：入口前后徑，稱真結合徑，恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，與分娩機制關系密切。
②中骨盆平面∶為骨盆最小平面，最狹窄，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。
③骨盆下口平面∶為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結節間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。
④骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線稱為骨盆軸。此軸上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。分娩時，胎兒經此軸完成分娩機制，助產時也應按骨盆軸方向協助胎兒娩出。
⑤骨盆傾斜度∶指婦女站立時，骨盆上口平面與地平面所形成的角度一般為60°。若骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。
（2）軟產道∶由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱為生理縮復環。
3.胎兒
（1）胎兒大小∶在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
（2）胎位：矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式（頭先露或臀先露），容易通過產道。
胎頭有大小囟門，雙頂徑，矢狀縫，冠狀縫，人字縫，大囟（菱形），4條邊。小囟（三角形），三條邊。
（3）胎兒畸形：胎兒某一部分發育異常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。
4.精神心理因素
一些產婦由于恐懼分娩等致使臨產后情緒緊張，常常處于焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態。這種情緒改變會使機體產生如心動過速、呼吸急促、肺內氣體交換不足等一系列變化，致使子宮缺氧、收縮乏力、宮口擴張緩慢及胎先露部下降受阻，產程延長，同時也促使產婦神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧，出現胎兒窘迫。
三、枕先露的分娩機制
分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例說明。
分娩的臨床經過及處理
1.先兆臨產預示不久將臨產的癥狀稱為先兆臨產。
（1）假臨產：特點是宮縮持續時間短（不超過30s）且不恒定，間歇時間長且不規律，宮縮強度不增加，常在夜間出現、清晨消失，宮縮時不適主要在下腹部，宮頸管不短縮，宮口不擴張，給予鎮靜藥物能抑制假臨產。
（2）胎兒下降感∶多數初孕婦感到上腹部較前舒適，進食量較前增多，呼吸較前輕快，系胎先露部進入骨盆上口使宮底位置下降的緣故。
（3）見紅∶是分娩即將開始的比較可靠征象，在分娩發動前24～48h內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少量血液，與宮頸管內的黏液栓相混排出，稱為見紅。
2.臨產的診斷為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30s或以上，間歇5～6min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
3.總產程及產程分期總產程是指從開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出的全過程。
4.第一產程的臨床經過及處理
（1）子宮收縮：用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間，是反映宮縮的客觀指標。
（2）胎心：用聽診器，于潛伏期在宮縮間歇時，應每隔1～2h聽胎心1次。進入活躍期后，宮縮頻繁時應每15~30min聽胎心1次，每次聽診1min。
（3）宮口擴張及胎頭下降∶描記宮口擴張曲線及胎頭下降曲線。宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。
（4）胎膜破裂：簡稱破膜。胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水約100ml稱為前羊水，形成的前羊水囊稱為胎胞，有助于擴張宮口。當羊膜腔內壓力增加到一定程度時胎膜自然破裂。破膜多發生在宮口近開全時。一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，同時記錄破膜時間。
（5）活動與休息：宮縮不強且未破膜，產婦可在病室內走動，有助于加速產程進展。初產婦宮口近開全或經產婦宮口擴張4cm時，應臥床取左側臥位。
（6）排尿與排便∶應鼓勵產婦每2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時應行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強、估計1h內分娩及患嚴重心臟病等不宜灌腸。
（7）肛門檢查∶應適時在宮縮時進行。能了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小、確定胎位以及胎頭下降程度。
（8）陰道檢查∶直接觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度。適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4h產程進展緩慢者。
（9）血壓：于第一產程期間宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復原狀。應每隔4～6h測量1次。發現血壓升高應增加測量次數并給予相應處理。
（10）精神安慰∶初產婦產程長，容易產生焦慮、緊張和急躁情緒，應安慰產婦并耐心講解分娩是生理過程，讓產婦與助產人員合作，以便能順利分娩。
（11）飲食：鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
5.第二產程的臨床經過及處理
（1）臨床經過∶臨產后進入第二產程的主要標志是宮口開大10cm。
胎頭撥露;于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內。胎頭著冠∶胎頭雙頂徑越過骨盆下口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮。
（2）處理∶應勤聽胎心，5～10min聽1次，最好用胎兒監護儀監測。若發現胎心減慢，應立即行陰道檢查，盡快結束分娩。接產者在接產前應正確判斷是否存在易造成會陰撕裂的誘因，如會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等。會陰切開指征為會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者。
6.第三產程的臨床經過及處理
（1）臨床表現∶胎兒娩出后，由于宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小與子宮壁發生錯位而剝離。
（2）處理
①協助胎盤娩出：接產者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底并按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎盤胎膜完整剝離排出。注意觀察并測量出血量。
②檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發現副胎盤。
③檢查軟產道∶胎盤娩出后，應仔細檢查會陰、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷應立即縫合。
④預防產后出血：正常分娩出血量多不超過300ml。遇有產后出血史或易發生宮縮乏力的產婦，可在胎兒前肩娩出時靜脈注射麥角新堿0.2mg，或縮宮素10U加于25%葡萄糖液20ml內靜脈注射，也可在胎兒娩出后立即經臍靜脈快速注入生理鹽水20ml內加入縮宮素10U，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤未全剝離而出血多時，應行手取胎盤術。
7.新生兒處理
（1）清理呼吸道：斷臍后繼續清除新生兒呼吸道黏液和羊水，用新生兒吸痰管或導管輕輕吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免發生吸入性肺炎。當確認呼吸道通暢而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底。
（2）處理臍帶：用兩把血管鉗鉗夾臍帶。在其中間剪斷。在距臍根0.5cm處用無菌粗絲線結扎第一道。
再在結扎線外0.5cm處結扎，第二道。必須扎緊防止上臍出血，避免用力過猛造成臍帶斷裂。在第二道結扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘余血液，用高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，藥液不可接觸新生兒皮膚，以免發生皮膚灼傷。
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