2017婦產科主治醫師考試備考精選知識點

　　胎兒宮內窘迫及新生兒窒息護理是婦產科考試中常考的熱點，掌握知識需要積累，下面是百分網小編為考生整理的2017婦產科主治醫師考試備考知識點，希望對你有所幫助!

　　本節考點：

　　胎兒宮內窘迫的護理

　　(1)病因、病理

　　(2)臨床表現

　　(3)輔助檢查

　　(4)治療要點

　　(5)護理措施

　　新生兒窒息的護理

　　(1)病因、病理

　　(2)臨床表現

　　(3)輔助檢查

　　(4)治療要點

　　(5)護理措施

　　一、胎兒宮內窘迫的護理

　　胎兒窘迫是指胎兒在宮內有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠后期。發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠后期的延續和加重。

　　(一)病因、病理

　　胎兒窘迫的病因涉及多方面，主要是：

　　①母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病、肺心病、高熱、吸煙、產前出血性疾病和創傷、急產或子宮不協調性收縮、縮宮素使用不當、產程延長、子宮過度膨脹、胎膜早破等;或者產婦長期仰臥位，鎮靜劑、麻醉劑使用不當等;

　　②胎兒因素：胎兒心血管系統功能障礙、胎兒畸形，如嚴重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血、胎兒貧血、胎兒宮內感染等;

　　③臍帶、胎盤因素：臍帶因素有長度異常、纏繞、打結、扭轉、狹窄、血腫、帆狀附著;胎盤因素有植入異常、形狀異常、發育障礙、循環障礙等。

　　胎兒窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。

　　(二)臨床表現

　　胎兒窘迫的主要表現為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，嚴重者胎動消失。根據其臨床表現，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發生在分娩期，主要表現為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗或縮宮素壓力試驗等出現頻繁的晚期減速或可變減速;羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH值下降，出現酸中毒。慢性胎兒窘迫可致胎兒生長受限，多發生在妊娠末期，往往延續至臨產并加重，主要表現為胎動減少或消失，NST基線平直，胎兒生長受限，胎盤功能減退，羊水胎糞污染等。羊水胎糞污染可分為3度：Ⅰ度為淺綠色;Ⅱ度為黃綠色并混濁;Ⅲ度為棕黃色，稠厚。

　　(三)輔助檢查

　　1.胎盤功能檢查 出現胎兒窘迫的孕婦一般24分鐘尿雌三醇值急驟減少30%～40%，或于妊娠末期連續多次測定在10mg/24h以下。

　　2.胎心監測 胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，出現晚期減速、變異減速等。

　　3.胎兒頭皮血血氣分析 血氣分析pH<7.20。

　　(四)治療原則

　　急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時糾正，如宮頸未完全擴張。胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產婦左側臥位，如胎心率變為正常，可繼續觀察;如宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產經陰道娩出胎兒;如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應立即停止使用。繼續觀察，病情緊迫或經上述處理無效者，立即剖宮產結束分娩。慢性胎兒窘迫者，應根據孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應指導孕婦采取左側臥位，間斷吸氧，積極治療各種合并癥或并發癥，密切監護病情變化。如果無法改善，則應在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。

　　(五)護理措施

　　1.一般護理 孕婦左側臥位，間斷吸氧。嚴密監測胎心變化，一般每15分鐘聽1次胎心或進行胎心監護，注意胎心變化形態。為手術者作好術前準備，如宮口開全、胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產娩出胎兒，并做好新生兒搶救和復蘇的準備。

　　2.心理護理

　　二、新生兒窒息的護理

　　新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護理，以降低新生兒死亡率，預防遠期后遺癥。

　　(一)病因、病理

　　胎兒窘迫;胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻;缺氧、滯產、產鉗術使胎兒顱內出血及腦部長時間缺氧致呼吸中樞受到損害;產婦在分娩過程中接近胎兒娩出時使用麻醉劑、鎮靜劑，抑制了呼吸中樞及早產、肺發育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。

　　窒息可致新生兒缺氧，引起原發性呼吸暫停、繼發性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引起體內血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應，當缺氧持續存在，可導致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。

　　(二)臨床表現

　　根據窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標。

　　1.輕度(青紫)窒息 Apgar評分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色;呼吸表淺或不規律;心跳規則且有力，心率減慢(80～120次/分);對外界刺激有反應;喉反射存在;肌張力好;四肢稍屈。如果搶救治療不及時，可轉為重度窒息。

　　2.重度(蒼白)窒息 Apgar評分O～3分。新生兒皮膚蒼白;口唇暗紫;無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸;心跳不規則;心率<80次/分且弱;對外界刺激無反應;喉反射消失;肌張力松弛。如果不及時搶救可致死亡。

　　出生后5分鐘Apgar評分對估計預后很有意義。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分數<3分，則新生兒死亡率及日后發生腦部后遺癥的機會明顯增加。

　　(三)輔助檢查

　　1.對新生兒進行Apgar(每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色)評分檢查。

　　2.血氣分析 可有PaCO2升高， PaO2降低，pH下降。

　　3.生化檢查 血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。

　　(四)治療原則

　　以預防為主，一旦發生及時搶救，動作迅速、準確、輕柔，避免發生損傷。估計胎兒娩出后有窒息的危險應做好復蘇準備，如人員、藥品、器械、氧氣等。如果發生了窒息要及時按A(清理呼吸道)、B(建立呼吸，增加通氣)、C(維持正常循環)、D(藥物治療)、E(評價)步驟進行復蘇。

　　(五)護理措施

　　1.配合醫生按ABCDE程序進行復蘇。

　　A(清理呼吸道)胎頭娩出后用擠壓法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎兒娩出斷臍后，繼續用吸痰管吸出新生兒咽部黏液和羊水，也可用氣管插管吸取，動作輕柔，避免負壓過大而損傷氣道黏膜。

　　B(建立呼吸)確認呼吸道通暢后對無呼吸或心率<100次/分的新生兒應進行正壓人工呼吸，一般采用自動充氣式氣囊進行。正壓人工呼吸的頻率是40～60次/分。正壓人工呼吸30秒后若心率<60次/分，應進入下一步驟胸外按壓。

　　C(維持正常循環)胸外按壓：使新生兒仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸，用拇指法或雙指法，有節奏地按壓胸骨下1/3部位，每分鐘按壓90次，按壓深度為前后胸直徑的1/3。每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，共計每分鐘30次人工呼吸和90次胸外按壓。

　　D(藥物治療)建立有效靜脈通道，保證藥物應用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射;糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入;擴容用全血、生理鹽水、白蛋白等。

　　E(評價)復蘇過程中要每30秒評價患兒情況，以確定進一步采取的搶救方法。

　　2.保暖 在整個搶救過程中必須注意保暖，應在30～32℃的搶救床上進行搶救，維持肛溫36.5～37℃。胎兒出生后立即擦干體表的羊水及血跡，減少散熱，因為在適宜的溫度中新生兒的新陳代謝及耗氧最低，有利于患兒復蘇。

　　3.復蘇后護理 復蘇后還需加強新生兒護理，保證呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預防感染，做好重癥記錄。窒息的新生兒應延遲哺乳，以靜脈補液維持營養。

　　4.母親護理

　　提供情感支持，刺激子宮收縮，預防產后出血。選擇適宜的時間告之新生兒情況，搶救時避免大聲喧嘩，以免加重思想負擔。

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