- 相關推薦
2017中醫(yī)護理記錄問題分析及對策
導語：中醫(yī)護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間采取中西醫(yī)護理措施的護理過程的客觀記錄，是反映一系列護理活動的真實性。通過記錄它不僅是衡量護理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時也是一個重要的法律依據(jù)。
自2004年6月起，我院認真按照《山東省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行，從2342份護理記錄中存在的問題進行分析，并提出相應對策。
1 對中醫(yī)護理記錄認識不足
中醫(yī)護理首先要通過望、聞、問、切四診，獲取臨床有關資料，并對相關資料進行歸納、分析、整理，再根據(jù)病情輕重緩急、護理級別的高低以及治療手段的不同，分別書寫一般患者護理記錄、危重患者護理記錄及手術患者護理記錄。目前因護理資源不足，招聘護士年輕且剛出校門，又是西醫(yī)護校畢業(yè)，理論不扎實，臨床又無經(jīng)驗，對于中醫(yī)更是模糊不清，工作起來無處著手。為了保證護理記錄的質(zhì)量，正確進行中醫(yī)辨證施護，首先對新護士進行中醫(yī)相關知識的培訓，以中醫(yī)為基礎，采取中西醫(yī)護理結(jié)合為基準，使全院護理人員從觀念上轉(zhuǎn)變、思想上重視、行動上落實，以點帶面，全院開花。以全面提高護士的中西醫(yī)結(jié)合綜合業(yè)務素質(zhì)為目的，真正把中醫(yī)護理運用到患者身上。
2 對中醫(yī)護理知識掌握膚淺、盲目確立護理診斷和無針對性地采取護理措施
從思想上沒有認識到中醫(yī)護理也要依據(jù)四診八綱、節(jié)氣變化及個體差異來進行辨證施護，同時也沒有考慮到護理診斷的提出究竟是否符合、護理措施能否完全落實等，只是不假思索地生搬硬套一系列詞句，結(jié)果造成護理過程的被動，從而也影響了護理效果。為了解決這一問題，我們采取中幫西、西學中的學習方法，互相取長補短。以中醫(yī)護校的護理為主，從理論到臨床指導西醫(yī)護校畢業(yè)的護士，正確運用中醫(yī)術語，以達到最佳的護理效果為目的，采取行之有效的護理措施，并且通過自學和請教老中醫(yī)的方法，提高業(yè)務水平。目前我院護理人員的辨證施護水平已有明顯提高。
3 認為護理記錄額外增加了工作量，增添了工作壓力，是工作的負擔
護理記錄融是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，以及需要向患者及家屬交代的健康教育指導等內(nèi)容。護理記錄的書寫要求應準確、及時、真實、完整。但是，目前由于護士缺編，又要倒夜班，還要忙于執(zhí)行各種醫(yī)囑的常規(guī)治療及護理，整天處于疲勞狀態(tài)。根本就不能準確及時地將護理活動完整地記錄下來，往往是事后補寫，由于是工作的負擔，而使護理記錄成了一種為完成任務不得不進行的工作，結(jié)果就造成在記錄中產(chǎn)生多種多樣的問題。(1)表現(xiàn)在首次記錄中依賴性強，不去親自看望患者，照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多，甚至醫(yī)技檢查也多，而疏忽了護理本身的職責內(nèi)容，具體能參與的護理活動少;(2)記錄內(nèi)容重點不突出，千篇一律，反映不出個性化病情，沒有把發(fā)生在患者身上的有意義的變化和事件記錄下來;(3)中醫(yī)理論依據(jù)不充分，中醫(yī)術語應用不恰當;(4)臨床給藥記錄不詳細，無藥品名稱、劑量，用藥后的反應觀察記錄不到位。針對以上問題，我們采取不同的方式組織學習、討論、分析、糾正。首先從思想上認識護理工作的重要性，書寫護理記錄的必要性、準確性和完整性。其次是組織各科室根據(jù)病種不同認真學習專業(yè)知識。最后采取典型病例考核，由全科護士共同參與評估護理記錄的質(zhì)量，量化給予正確的評價。
4 法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識
護理記錄是質(zhì)量控制、科研教育、法律依據(jù)為一體的一項重要工作。它可直接為醫(yī)療舉證提供有力的證據(jù)。目前由于某些護士不能真正從法律上認識到護理記錄的重要性，因而在記錄當中就出現(xiàn)記錄不嚴密、不嚴謹、不及時，并且對潛在的法律問題估計不夠，在用詞上措辭不當，交待不清楚，不但重點未突出，而且還忽視了某些細節(jié)問題。時有字跡欠清楚，涂改以及產(chǎn)生漏洞，還經(jīng)常出現(xiàn)重新抄寫或代抄的現(xiàn)象，代抄后當班人又未審核、簽名，從而破壞了記錄的真實性和具有法律依據(jù)的重要性，使護理工作產(chǎn)生不應有的麻煩。為使全體護理人員能夠在工作中提高自我保護意識，增強法制觀念，我們認真學習中華人民共和國國務院令第351號《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，從而真正認識到護理職業(yè)的責任，認識到自己應享有的權(quán)利和應盡的義務，更重要的是增強了法制觀念，從根本上也解決了護理記錄的真實性、準確性、及時性、可靠性。通過護理記錄的書寫，加強了醫(yī)護信息的溝通，增強了護理人員的法制觀念，使護理人員掌握了中醫(yī)護理的理論基礎，解決了護理人員對護理記錄的心理負擔，提高了護士的觀察、溝通和理論與實踐相結(jié)合的能力，提高了護理質(zhì)量和護理人員的自我保護意識。
【中醫(yī)護理記錄問題分析及對策】相關文章：
2017中醫(yī)護理指導：肝著中醫(yī)對癥施護03-30
價格鑒證委托中存在的問題及對策11-22
中醫(yī)護理：小兒推拿常用穴位及手法05-21
知識型員工激勵問題分析03-03
對人力資源管理的問題分析11-16
建筑資質(zhì)辦理難點及問題分析總結(jié)12-07
護士資格證中醫(yī)護理備考筆記08-21
商業(yè)銀行信貸管理中的問題及對策01-19