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2015年注冊安全工程師案例分析真題及答案
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案例題【一】
一、事故經過
某年某月某日07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發車通知,王某辦理了2道接車進路;07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車已開車,隨后進行跟蹤出站調車作業;王某只在《行車日志》上作了記錄,但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車已開出,下行丙站正在進行跟蹤出站調車。07:53,兩臺機車重聯牽引的Ⅰ次列車接近甲站,司機用電臺詢問車站列車能否通過,站務員岳某回答:“慢一點,看信號。”岳隨后就詢問丙站值班員趙某:“跟蹤出站調車是否完畢。”趙回答:“調車作業已完成。”甲站站務員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說:“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續,開放了下行出站信號。07:57,Ⅰ次列車通過甲站,岳某向T分局調度員李某報告了該列車的通過點,本應在該站停車會讓的Ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區間;1min后,調度員詢問甲站上行列車是否通過,此時,岳某查看《行車日志》才發現Ⅱ次列車還在區間。08:00,Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區間發生了正面沖突,造成機車乘務員死亡9人,重傷3人,機車報廢4臺,中斷正線行車25小時15分鐘。
根據國務院75號令規定,該事故造成人員死亡9人,構成重大死亡事故;根據《事規》規定,該事故構成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發列車作業中,擅自離開崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車,也沒有交代I次列車在站內停車會讓的計劃,使替代人員不清楚接發列車情況,為事故埋下了嚴重隱患,這是事故的主要原因之一。
(2)站務員岳某簡化作業過程,下行區間被Ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號機開放不了時,岳某沒有認真確認下行區間是否空閑,違章使用下行半自動閉塞故障按鈕,開放下行出站信號機,將列車放進有列車占用區間,導致兩趟列車發生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某,違反《技規》第二百四十二條和部頒《接發列車作業標準》,在未收到Ⅱ次列車到達甲站通知的情況下,不確認區間空閑,就承認Ⅰ次閉塞,實屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調度員李某違反《技規》第一百四十一條、《調規》第九十、第九十七條規定,沒有布置中間站3小時會讓計劃,未注意列車運行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發列車作業標準》,在車站值班員辦理接發列車作業時,對有關作業環節沒有監督確認、復誦,未起到監督作用,是造成事故的次要原因。
三、事故責任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責任者,移交司法機關追究刑事責任。
(2)該分局調度員李某是這起重大事故的重要責任者,給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責任,給予行政撤職處分。
(4)對事故負有管理責任或領導責任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、黨委書記,以及分局主管運輸的副分局長、分局長、黨委書記等,按照政紀分別給予相應的行政處分。
4、事故預防對策措施
(1)開展“一講兩查”活動,即講安全生產嚴峻形勢和血的教訓;干部查責任,工人查紀律,向干部職工進行遵章守紀教育。
(2)組織干部隊伍下基層,調整干部隊伍,整頓干部作風,保穩定,保暢通。
(3)掀起“學標、對標、達標”活動高潮,將落實作業標準化作為保安全的主題長期抓下去;加強職工隊伍技術業務培訓,使人人掌握行車工種應知應會。
(4)作好職工和家屬的思想工作,穩定情緒。
案例題【二】
一、事故經過
某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建,某大學建筑設計院設計,某建設監理公司對工程進行監理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標,該市某建筑公司于1月13日中標,并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部,史某任項目經理,成某任項目副經理。4月1日工程開工,計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人,民工主要來自南方各地。
市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層,建筑面積34000m2,采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38m(其中地下8.70m,地上29.30m),面積為624m2。7月份開始搭設模板支撐系統支架,支架鋼管、扣件等總噸位約290t,鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑,預計10月25日16:00完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前,項目部在沒有施工方案的情況下,按搭設頂部模板支撐系統的施工方法,先后完成了三個演播廳、門廳觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月,該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”,并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。
7月22日開始搭設施工后時斷時續。搭設時設有施工方案,沒有圖紙,沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設,由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后,分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后,向項目副經理成某作了匯報,成答復還按以前的規格搭架子,到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工,以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司事故發生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設,其中5人無特種作業人員操作證),地上25~29m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設,支架總面積約624m2,高度38m。搭設支架的全過程中,沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續,搭設完畢后未按規定進行整體驗收。
10月17日開始進行模板安裝,10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位,成某即安排架子工加固支架,25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續加固支架。
10月25日06:55開始澆筑混凝土,08:00多,項目部資料質量員姜×才補填混凝土澆搗令,并送監理公司總監韓某簽字,韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土,為B區屋面澆筑C40混凝土,坍落度16~18cm,用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40m、泵管長度約60m×2)。澆筑時,現場有混凝土工工長1人,木工8人,架子工8人,鋼筋工2人,混凝土工20人,以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日06:55分開始至10:10分,輸送機械設備一直運行正常。到事故發生止,輸送至屋面混凝土約139m3,重約342t,占原計劃輸送屋面混凝土總量的51%。
10:10,當澆筑混凝土由北向南單向推進,澆至主次梁交叉點區域時,模板支架立桿失穩,引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落,部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。
事故發生后,該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導,指揮公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作,將傷者立即送往醫院進行救治。最后,造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人),直接經濟損失70.78萬元。
二、事故原因
(1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根,實際上只有3根立桿受力,又由于梁底模下木方呈縱向布置,使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達4t多;有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達2.6m,造成立桿彎曲,加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響,使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩;
(2)模板支撐與周圍結構連結點不足,在澆筑混凝土時造成了頂部晃動,加快了支撐失穩的速度。
(3)未按《建筑法》的要求,對專業性較強的分項工程――現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案;施工過程中,有了施工方案后也未按要求進行搭設。
(4)沒有按照規范的要求,對扣件或鋼管支撐進行設計和計算,因此,在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單,且無計算書,缺乏必要的細部構造大樣圈和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工,現場搭設時也是無規范可循。
(5)監理公司駐工地總監理工程師無監理資質,工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關,在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工,沒有監督對模板支撐系統的驗收,就簽發了澆搗令,工作嚴重失職,導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進行混凝土澆筑施工,是造成這起事故的重要原因。
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