【推薦】賠償協議書
在現在的社會生活中，很多地方都會使用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么協議的格式，你掌握了嗎下面是小編精心整理的賠償協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
賠償協議書1
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨,于_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生后甲方將乙方及時送往醫院治療。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達成如下協議：
一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協議后,雙方一切關系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。
為確保此事故的.完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎上簽訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。
本協議一式兩分,甲乙雙方各執一份,協議在甲、乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
賠償協議書2
甲方：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系電話。
乙方：單位名稱（要寫全稱）、地址，聯系電話
法定代表人（負責人）：姓名，職務。
甲乙雙方就XX一案，關于賠償問題達成如下協議：
1.……
2.……
本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交XX市衛生局一份備案，具有同等法律效力
……
甲方： （簽字并按手�。� 乙方：蓋章（法定代表人簽字）
年 月 日 年 月 日
賠償協議書3
甲方：(施工勞務負責人)
姓名：
性別：
民族
年 月 日生
身份證號碼：。
乙方：(死者直系親屬)
姓名：
性別：
民族：
系死者之父
身份證號碼：
;姓名：
性別：
民族
系死者之母
身份證號碼：
姓名：
性別：
民族：
系死者之妻(夫)
身份證號碼：
姓名：
性別：
民族
系死者之子(女)
身份證號碼：
事故原因及經過：(死者)系甲方雇傭的工人， 年 月 日，(死者)在腳手架上安裝管道，在腳手架移動過程中(死者)未下腳手架，因腳手架倒塌導致(死者)摔傷， 年 月 日 時許，(死者)經治療無效后死亡。乙方確認：(死者)的近親屬僅包括：父親、母親、配偶、子女共N人。為妥善處理善后事宜，依據有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方支付乙方共計人民幣 元(大寫： 元整)，該費用包括但不限于喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、子女的撫養費、父母的贍養費、理賠費用等。該費用的.分配方式及數額由乙方協商進行，與甲方無關。除上述費用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主張任何賠償或補償費用。該費用總額如大于相關法律、法規規定的各項賠償總額，視為甲方對乙方的慰問;該費用總額如小于相關法律、法規規定的各項賠償總額，視為乙方放棄自身相關實體權利或免除甲方或任何第三方的相關賠償義務。本協議的簽署可以視作該放棄或免除之處分行為已經到達甲方，且不可撤銷。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議之日起，甲、乙方雙方同意終結(死者)的死亡賠償紛爭，乙方自愿放棄基于死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方不得再就賠償事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的賠償要求，并及時對(死者)的尸體進行火化處理，如乙方違反上述約定則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、賠償款項支付時間及方式：甲方于 年 月 日支付本協議第一條約定款項，支付方式為轉賬。乙方指定的收款賬戶名： ，賬號： 。
雙方特別聲明：在甲方向保險公司因(死者)的人身損害進行理賠時，乙方有義務對甲方的理賠無條件配合(包括但不限于提供死者的身份證明、死亡證明、戶口注銷證明等)，并不得對該理賠款項提任何主張，(死者)住院治療期間所產生的醫療費由甲方承擔。
四、乙方聲明在簽署本協議時，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，不存在欺詐、脅迫、顯示公平的情形。
五、違約責任
乙方應保證所提供的相關證明材料真實、準確。如乙方在洽談本賠償事宜過程中提供了虛假資料或做出虛假陳述，則就此應向甲方承擔違約責任。承擔違約責任的方式為支付違約金 萬元(大寫： 元整)。
六、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交有管轄權的人民法院裁決。
七、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
賠償協議書4
甲方（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的蒙xxx號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的'傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高xx出資購買的，又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
日期：__________
賠償協議書5
甲方：XX公司
乙方：XXX（女，身份證號碼：XXXXXXX）
于XX年XX月XX日在甲方經營的XX景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整（￥4,000.00元）。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意最新民事賠償協議書范本最新民事賠償協議書范本。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：XX公司（蓋章） 乙方：
日期：XX年XX月XX日
賠償協議書6
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就20xx年xx月xx日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計xx元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起xx日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金xx元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的.刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址xx，聯系電話：xx。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
賠償協議書7
甲方： ，男，漢族，省市區 號。身份證號 ，系“ ”號小貨車駕駛員。
乙方： ，女，漢族，省市 號。身份證號 ，系該交通事故受害人。
20年 月 日晚，甲方駕駛一輛小貨車在區路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至醫院緊急救治。市區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20年 月 日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費 元、營養費 元、誤工費 元、護理費 元、住院伙食補助費 元、交通費 元等費用，合計 元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的`賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份， 交警大隊備案一份。
甲方（簽字）： 年 月 日
乙方（簽字）： 年 月 日
備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險
公司作為丙方，三方達成賠償協議。
賠償協議書8
甲方(賠償義務人)：
姓名
性別
年齡
現住址
身份證號碼
乙方(賠償權利人)：
姓名
性別
年齡
住址
身份證號碼
年 月 日，甲方駕駛xxx車輛到xxx路段(可詳細說明)與受害人乙方發生碰撞，至受害人xxx。甲乙雙方在平等自愿的基礎上于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，xxx公安局xxx交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計xxx元(小寫xxx元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);
二乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的`賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;
三本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;
四甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金xxx(小寫xxx)元整;
五乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;
六乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;
七乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;
八本協議于甲乙雙方在xxx警大隊的見證下雙方簽字并由xxx公安局交警大隊簽章后立即生效;
九本協議一式三份，甲乙雙方和xxx交警大隊各持一份，同等效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
賠償協議書9
甲方:
1、______，______之子
2、______，______之夫。身份證號碼:________________
3、______，______之母。身份證號碼:________________
乙方:
____有限職責公司
法定代表人:______，職務:____。
丙方:______，身份證號碼:
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，因醫治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下:
一、喪葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額:
乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元;向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限:
________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元;________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約職責:
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的`，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每一天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款:
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方帶給擔保。
甲方簽字:________時間:____________
乙方簽字蓋章:________時間:____________
丙方簽字:________時間:____________
賠償協議書10
甲方：xx勞動服務專業合作社
乙方：，性別，年齡，身份證號：住址：，聯系電話：。
乙方于年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的`原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：乙方：
時間：時間：
賠償協議書11
甲方(聘用單位)：負責人：
乙方(受聘人員)姓名：性別：文化程度：居民身份證號碼：手機號碼：家庭住址：
根據國家法律和有關政策，經甲、乙雙方平等協商，自愿簽訂本公司員工聘用合同：
一)聘用合同期限(本合同為有固定期限的聘用合同)合同期從________年____月____日至________年____月____日止。
其中試用期從________年____月____日至________年____月____日止。
二)工作性質乙方同意按甲方工作需要，在________崗位工作，完成該崗位承擔的各項工作任務。
三)勞動保護和勞動條件甲方按國家和省、市的有關安全、勞動保護、衛生健康規定為乙方提供必要的工作條件保障乙方在安全、健康的環境中工作。
四)勞動報酬及考核目標、月基本工資：________元/月、崗位補貼：________元/月、業務提成：1、實際完成量≤月目標量75%，按照___%計算提成;2、75%月目標量?實際完成量≤100%月目標量，按照___%計算提成;3、實際完成量>月目標量100%，按照___%計算提成;補助：(1)餐補：________元/月;(2)車補：________元/月;(3)電話補助：_______元/月。
4、備注：(1)個人業務提成部分：以實際回款為準，團款未到賬的業務部分，不計算在當月個人提成里，所有個人提成，以最終完全回款為準;(2)部門業務提成部分：以實際回款為準，團款未到賬的業務部分，不計算在當月部門提成里;部門所有提成，以最終完全回款為準。
(3)個人業務或者部門業務中包含特殊客戶的，此部分提成按正常業務計算，但每月必須有客戶簽字蓋章確認的對賬單作為憑證。
(4)由于個人失誤導致公司蒙受損失的，損失部分由個人承擔___%，直接上司承擔___%，公司承擔其余___%;損失部分在次月發放的當月工資中扣除。
一季度考核一次,未完成任務按比例扣發工資或提成,完成任務后按等級提取業務提成、工作滿一年后無損害公司利益行為,享受基本養老金及全年人身意外保險。
五)甲方的權利和義務(一)甲方的權利
1、依照國家的有關規定和甲方的規章制度對乙方行使管理權、考核權和獎懲權。
2、合同期間因工作需要，甲方有權調整乙方的工作崗位。
3、具有下列情形之一的，甲方可以通知乙方解除勞動合同，不受提前三十天通知的限制：(1)在試用期內發現乙方不符合聘用條件的;(2)乙方在病、事、延長產假和醫療期間本人為他人及親友從事各種生產經營服務活動的;(3)乙方嚴重違反甲方工作責任制或甲方規章制度的;(4)乙方嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;(5)乙方被依法追究刑事責任的';(6)乙方連續___個月(季度、年)考核被確定為不稱職的;(7)不勝任現職工作，又不接受其它安排的。
4、具有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同，但應當提前三十天以書面通知乙方：(1)乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的;(2)聘用合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使原聘用合同無法履行，經當事人協商不能就變更聘用合同達成協議的;(3)乙方受聘期間，因違法、違紀或其它不當行為，給甲方造成損失的，甲方有權要求乙方承擔相應的賠償責任。
(二)甲方的義務
1、遵守國家的法律、法規、政策，尊重職工的主人翁地位，創造有利于職工發揮積極性的企業環境。
2、負責對乙方進行政治思想、職業道德、企業管理、遵紀守法和規章制度的教育與培訓。
六)乙方的權利和義務(一)乙方的權利1、在合同期間乙方享有參與企業民主管理，獲得政治榮譽和物質鼓勵的權利。
2、有權享受國家和本企業規定的勞動保護、勞動保險、福利待遇。
3、有下列情形之一的，乙方可以隨時通知甲方解除聘用合同：(1)在試用期內;(2)甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫乙方工作的;(3)甲方未按聘用合同約定支付勞動報酬或者提供工作條件的。
(二)乙方的義務
1、必須按時、按質、按量地完成約定的工作任務或工作指標，并接受甲方的考核。
2、自覺保護甲方的形象和利益，不得實施有損甲方形象和利益的言行。
3、必須以甲方工作人員名義開展業務，并服從甲方統一管理。
4、乙方因其它事由單方提前解除勞動合同，應提前三十日以書面形式通知甲方，并承擔相應法律責任。
七)勞動保險和福利待遇自合同簽訂期滿一年后，甲、乙雙方依法參加社會保險，按月繳納社會保險費，乙方個人繳納部分，由甲方在其工資中代辦扣繳。
八)公司員工聘用合同的違約責任
1、本合同一經簽訂，雙方必須嚴格執行，如遇違約時，違約方應承擔違約責任，支付給對方違約金元;給對方造成損失的，應根據后果及責任大小予以賠償。
2、違反和解除聘用合同的經濟賠償金和經濟補償金，按國家現行有關規定執行。
在雙方終止勞動合同時，由甲方一次性付給乙方。
3、因不可抗力造成本合同不能履行的，可以不承擔違約責任。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
賠償協議書12
甲方：（_____運輸公司及其“船號”）及其負責人或合伙人
乙方：受害人_________之第一順序繼承人
______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現就相關的事項，自愿達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費（和贍養費），交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。
二、付款時間及辦法（含有關條件）：_____________
三、保險費事項：________________
四、工資事項：__________________
五、向法院申請宣告死亡事項：___________
六、搜尋尸體事項：______________
七、資料的提供事項：____________
本協議書一式________份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：_________
乙方：_________
______年_____月_____
簽約地點:_________
賠償協議書13
甲方：________________
乙方：________________
甲方____與乙方____原于___年___月___日簽訂的第____號________合同，現因____________，經雙方協商同意，決定將其中條款：_______________________________修定為：________________________因修訂合同給____方造成損失計____元，由____方負責賠償，賠償金自___年___月___日起至___年___月___日止分____次付清，特此協議。
本協議由雙方簽字蓋章，并經鑒證機關審查證明后生效。協議書一式___份，
由雙方各收執一份，鑒證機關收存一份，送___份。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
賠償協議書14
甲方：______________身份證號：______________
乙方：______________身份證號：______________
就乙方在20xx年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事，甲、乙雙方經友好協商，達成如下共識：
一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：______________乙方：______________
____年____月____日____年____月____日
賠償協議書15
賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________
賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________
____年____月____日，于________________駕駛小客車(內乘________________、________)由西向東行至________________市________________區________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成________________________搶救無效死亡。現________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方將上述________________萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的'銀行帳號。帳號為：________________________________
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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