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關于索賠申請書范文匯總六篇

　　在市場經濟發展迅速的今天，需要使用申請的場合越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編精心整理的索賠申請書6篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

關于索賠申請書范文匯總六篇

索賠申請書篇1

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請人：×××

　　**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書

索賠申請書篇2

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索賠申請書篇3

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死亡( ) 殘疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

　　身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

　　事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點__________________________________

　　現狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是請注明日期：年月日 □ 否

　　事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申請人姓名_________________

　　聯系電話_________________

　　與被保險人關系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

　　理賠通知送達地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

　　開戶銀行_________________

　　戶名(限申請者本人)_________________

　　帳號__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

　　2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的.后果;

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　年月日

索賠申請書篇4

　　賠償請求人：李**

　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院法定代表人潘**

　　請求事項：

　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償。”的結論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　事實根據與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：

　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？

　　賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？

　　張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。

　　經石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

　　依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：

　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；

　　（一）事實拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　　（2）拘留期間，拘留所伙食費300元

　　（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的`行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

　　（1）李振剛個人名譽侵害300000元

　　（2）家庭名譽侵害150000元

　　（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋法釋（1998）26號】

　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？

　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；

　　（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通費以車票為證共511元

　　（5）誤工費天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共計５２３３２０.９９元大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復印件４頁，晉州鎮全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

　　此致

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　賠償請求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請書調薪申請書

索賠申請書篇5

北京XX貨運有限責任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的.運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁:中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!