賠償協議書

　　在社會一步步向前發展的今天，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。協議到底怎么寫才合適呢？下面是小編為大家收集的賠償協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　賠償協議書 篇1

　　有限公司

　　乙方：___________，身份證號:________

　　___年___月___日乙方在甲方工作期間不慎受傷，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下:

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日實際發生的和其它應當由甲方支付的`醫療費用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方給付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、誤工、護理等各項費用和損失合計人民幣________元(大寫:________)。此款在本協議訂立后3日內匯入乙方指定帳戶，戶名___開戶行：卡號：

　　2、本協議簽訂后，乙方自愿放棄其他賠償要求，自愿解除雙方的勞動關系，自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，雙方全部爭議就此了結，雙方再無任何糾紛。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應全面切實履行所有約定項目與內容。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)簽字:乙方(手印)簽字:

　　年月日

　　賠償協議書 篇2

　　甲方：代表人：身份證號：電話：

　　乙方：代表人：身份證號：電話：

　　20________年9月29日，____時，乙方與甲方打鬧，造成甲方門牙折斷，對乙方造成身體及經濟損失，現甲乙雙方根據各自的'過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

　一、乙方自愿賠償甲方經濟損失人民幣____元，大寫：

　　二、現金支付，本款包括甲方的醫療費，整形費等一切有關費用。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的追償權。

　　四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

　　六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方代表人簽字：乙方代表人簽字：

　　日期：________年________月________日日期：________年________月________日

　　賠償協議書 篇3

　　產品名稱：

　　產品類型：

　　供貨方： 接收方：

　　聯絡人： 聯絡人：

　　日 期： 日 期：

　　1. 總則

　　1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本著平等合作的原則， 公司u u（以下簡稱甲方）和 （以下簡稱乙方）經共同協商簽訂本質量協議書；

　　1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，并按協議的規定賠償對方的損失；

　　1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

　　1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效；

　　1.5 本協議解釋權屬浪達科技（深圳）有限公司。

　　2. 驗收準則

　　2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數型抽樣方案進行檢查；

　　2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、 型號、環保標簽、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號；

　　2.3 乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,并確保資料真實無誤；

　　2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產周期在2個月以內，材質成份和制造廠地需相同, 符合所有應用標準并能根據日期或條碼進行追溯；

　　3．涉及變更控制

　　對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權后方可進行：

　　● 產品設計

　　● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

　　● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等；

　　● 產品的結構尺寸；

　　● 包裝方式

　　● 生產地址變遷

　　4、投訴響應及處理

　　4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具《不合格報告》并及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理；

　　4.2 乙方在接到甲方的'進貨檢驗、生產及售后的重大質量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

　　理：① 3 小時內給出書面回復；② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營；③ 3 天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

　　4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙

　　方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

　　4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，并要求乙方5

　　個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答復并做出相應的改善行動。

　　4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

　　單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

　　入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

　　4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

　　質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，并將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

　　5、 責任和賠償

　　5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

　　5.2賠償清單

　　a. 停拉損失

　　材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客戶而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

　　計算公式1：停拉小時* usd200

　　b. 返工費用

　　b-1 乙方執行返工：

　　乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行；

　　計算公式a：陪同人員數量*陪同小時* usd30

　　計算公式b：計算公式a*2倍

　　b-2 甲方代替乙方返工：

　　因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

　　i、 乙方路途較遠（3小時內不能到達）；

　　ii、 交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方；

　　iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；

　　代返工計算公式：返工人數*usd30*返工小時數+usd100 /每批（管理費用）

　　c. 場地占用費

　　甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

　　計算公式：usd100/每批/每天

　　d. 作價費用

　　材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

　　計算公式：全部材料成本* 1.5

　　e 客戶索賠

　　材料品質異常在客戶端造成損失.

　　計算公式：客戶索賠* 1.5

　　f. 違反rohs/reach指令索賠

　　供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技（深圳）有限公司其它材料損失、生產損失和客戶端造成損失。

　　計算公式：（全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客戶索賠）* 1.5

　　5.3 其它發生費用賠償情況：

　　5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

　　第1次 --- usd 1,000

　　第2次 --- usd 2,000

　　3次(含)以上 --- usd 5,000

　　5.3.2如果某種缺陷在用于商業活動的產品中被發現，那么對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

　　5.3.3 擅自變更：

　　凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

　　6、適用法律

　　本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

　　甲方： 供應商：

　　授權人簽署： 授權人簽署：

　　職位： 職位：

　　日期： 日期：

　　公章: 供應商公章:

　　賠償協議書 篇4

　　甲方：

　　號：

　　乙方：

　　號：

　　乙方系甲方雇傭的工人，_______年___月___日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

　　一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的。醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

　　二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

　　三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方_______（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續xx費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的`項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

　　四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

　　五、本協議簽字之時，甲方先給付_______元（大寫：_______），不需乙方出具收據；余下_______元（大寫_______：）于_______年_______月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

　　六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

　　七、乙方承諾xx反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

　八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方家屬：

　　_______年___月___日

　　賠償協議書 篇5

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

　　聯系電話：_

　　聯系電話：_____

　　_______年_月_日

　　_______年_月_日

　　賠償協議書 篇6

　　甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整)，已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

　　二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

　　三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

　　四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

　　五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的'相應殘疾賠償金等一切費用。

　　六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

　　七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

　　八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

　　本協議一式____________份，甲、乙雙方各執____________份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　賠償協議書 篇7

　　甲方：________

　　法人代表：________

　　乙方：____

　　學生家長：____

　　監護人：____

　　乙方兒子于____年____月____日在校園發生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的'經濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經甲乙雙方友好協商達成如下協議：

　　1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的一切費用。

　　2、乙方自協議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發生的后續治療費用與甲方無關。

　　3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。

　　4、本協議為甲乙雙方平等、自愿協商的結果，公平、合理、合情、合法，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　證明人：____

　　20__年__月__日

　　賠償協議書 篇8

　　甲方：____

　　乙方：____

　　甲、乙雙方經友好協商，現就征用乙方位于____村，面積為414.87畝的土地事宜，達成如下征地補償協議：

　　一、征用土地面積，該土地面積為414.087畝。

　　二、征地補償標準及付款方式：

　　1、征地補償標準按21000元畝的征地補償標準計算，共計征地補償款870.67827萬元.

　　2、付款方式：

　　甲方在本協議簽訂之日起10天內，先付435萬元給乙方。在____年12月30日前，甲方將余下征地補償款435.827萬元付清給乙方。

　　3、五十年后該用地按國家國土政策處理。

　　4、在三年內征用磨刀用地如有征地補償上升，按上升價格補償。

　　三、簽訂合同后，乙方應全力配合甲方開發使用該用地。

　　四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。本協議自簽字日起生效，如有不足之處，由雙方協商后再作補充。

　　甲方：____乙方：____

　　___年___月___日___年___月___日

　　賠償協議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：xx

　　(性別)xx

　　(民族)xx

　　身份證號碼：xx

　　系xx的xx(親屬關系)。

　　李xx，于8月日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李xx于xx年xx月xx日出生，其供養親屬情況如下：

　　妻子：姓名xx年齡xx出生日期xx

　　家庭住址：xxxxxx

　　身份證號碼：xxxxxx

　　為妥善處理xxx死亡的`善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;

　　二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;

　　三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李xx長女完成學業。

　　四、乙方保證于8月日前對李xx遺體進行火葬。

　　五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李xx死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：有限公司(蓋章)

　　乙方：(捺印)

　　委托代理人：

　　日期：

　　日期：

　　賠償協議書 篇10

　　甲方：_______________委員會

　　乙方：_______________委員會

　　丙方：______________被占用土地的村民

　　__________________需修一條公路，寬5米，侵占著________鄉________民的`一部分土地，經____年____月____日甲、乙、丙三方達成以下協議：

　　1、由____________村補償給________光村占地村民每畝________元，于____月內付清所有土地款。

　　2、老路和荒山共同使用，不給予補償。

　　3、安家沖的水按現有狀況使用，任何一方不得干涉。若麻子田的村民干涉，則________村民，丙方違反此協議，需負責甲方雙倍損失。

　　4、本協議一式六份，報呈________處1份，甲乙雙方各1份，麻子田村民組1份，________村民組各1份。

　　5、本協議從鑒定之日起生效

　　甲方：____________委員會(公章)

　　乙方：________民委員會(公章)

　　丙方：____________(簽字)

　　________年____月____日

　　賠償協議書 篇11

　　甲方：(賠償方)乙方：(受賠償方)

　　在20____年八月位于____小區五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：

　　一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的'房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(20____元)。貳仟元

　　二、本次損害當中由于502室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(1000元)壹仟元。房主承擔(1000元)壹仟元。房主與承租人共承擔貳仟元正。

　　三|、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

　　四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。

　　五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日

　　賠償協議書 篇12

　　甲方：xxxxx

　　乙方：xx

　　乙方于20xx年xx月xx日在甲方經營的xx發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣xxxxxxx元整（￥xxxx元）

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的'處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書一式xx份，雙方各執x份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方（簽章）：xxxx乙方（簽章）：xx

　　聯系電話：xxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxxx

　　20xx年xx月x日20xx年xx月x日

　　賠償協議書 篇13

　　甲方：(賠償人姓名)

　　乙方：(受償人姓名)

　　甲乙雙方就發生于x年xx月xx日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償幣x元(大寫)，其中包括：

　　醫療費：x元，誤工費：x元，護理費：x元，住院伙食補助費：x元，交通費：x元，傷殘賠償金：x元，被扶養人生活費：x元，后續治療費：x元。

　　二、以上賠償，定于x年xx月xx日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

　　五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　______年___月____日______年___月____日

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