衛生院醫防融合工作實施方案

　　為了確保事情或工作科學有序進行，通常需要提前準備好一份方案，方案是解決一個問題或者一項工程，一個課題的詳細過程。那么應當如何制定方案呢？以下是小編精心整理的衛生院醫防融合工作實施方案，歡迎閱讀與收藏。

　　為切實貫徹落實醫藥衛生體制改革，轉變服務模式，促進“分級診療”制度的建立，我院依據上級工作要求，依托衛生院家庭醫生簽約服務團隊，以促進基本公衛服務和基本醫療服務有效融合、協調發展、方便群眾就醫為宗旨，制定了《甲地鎮衛生院醫防融合工作實施方案》。具體內容如下：

　　一、目的和意義

　　通過完善和推進醫防融合式家庭醫生簽約服務，第一優化簽約服務內涵：以家庭醫生為核心，依托基層名醫工作站、醫聯體實現三級家醫服務團隊協同運行，醫療、護理、公衛多學科合作，以居民健康管理和疾病預防、管理、診療為工作重點，持續提升衛生院醫療服務質量和效果；第二優化服務流程：以方便居民為宗旨，積極轉變服務模式，落實家庭醫生工作室建設，優化診間服務流程，完善家庭醫生定期巡診制度，努力實現患者診療和公共衛生服務“一站式”辦好。從而為轄區居民提供綜合、連續、便捷、優質的醫療服務，實現分級診療和人人享有基本醫療、基本公共衛生服務的目標。

　　二、工作原則

　　（一）堅持以健康為中心

　　貫徹“預防為主”的方針，家庭醫生服務團隊通過診間、巡診及信息化手段為簽約居民提供個體化健康教育、健康咨詢等服務，逐步提升轄區居民個體健康素養和健康技能，不斷提升居民的健康水平和疾病預防能力。

　　（二）堅持以優質服務為核心

　　家庭醫生服務團隊要嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范》（山東20xx版）開展居民健康管理，嚴格落實診療規范和核心制度。衛生院以家庭醫生簽約服務為抓手，優化人員結構和服務流程，深入推進基本醫療和基本公衛充分融合，不斷提服務質量，堅持為簽約居民提供優質、便捷的醫療服務為核心，做實做好醫衛融合下的家庭醫生簽約服務工作。

　　二、工作目標

　　探索基本公共衛生經費醫防融合激勵機制，完善家庭醫生簽約服務團隊績效評價機制，引導醫務人員從重過程向重結果、重績效、重居民感受度轉變，促進我院服務模式的轉變，促進我院醫療資源的合理整合，確保我院服務質量的持續提升，確保20xx年家庭醫生簽約服務覆蓋率≧45%，逐步實現“分級診療”，解決群眾“看病難，看病貴”的問題，最終實現人人享有基本醫療和基本公共衛生服務的目標。具體工作目標如下：

　　（一）做好居民健康檔案務實應用

　　家庭醫生簽約服務團隊在居民就診、體檢、篩查和簽約服務過程中，要安排專人負責收集、記錄居民個人信息，引導未建立居民健康檔案的居民，在自愿的基礎上，為其建立居民健康檔案；已建立健康檔案的居民，對其個人基本信息進行復核、更新，確保信息的準確性。家庭醫生接診患者時，可通過門診診療系統直接登陸基層衛生信息系統查看居民健康檔案，開展診間慢性病患者隨訪，保存診療記錄。同時團隊要安排專人負責引導居民通過“健康費縣公眾號”查詢個人健康檔案記錄，不斷提升轄區健康檔案開放效果。

　　（二）做好重點人群管理

　　20xx年，家庭醫生簽約服務以慢性病患者“三高共管，六病同防”為工作重點，依托基層名醫工作站，建立全科醫師任家庭醫生的服務團隊，優化團隊診間服務流程，落實家庭醫生巡診、轉診制度，積極開展高血壓、高血糖、高血脂、心腦血管疾病、周圍血管神經病變。眼底病變、腎臟病變的“三高共管，六病同防”醫防融合慢病服務模式試點工作。積極推進個體化健康教育，建立通過診間、信息化手段向居民提供個性化健康教育、健康咨詢的健康教育管理績效評價機制。加強老年人健康體檢能力建設，強化人員培訓和設備配備，提高檢查檢驗結果的科學性、準確性和規范性，保障項目實施質量。建立并實施老年人健康體檢結果醫衛融合篩查反饋模式，體檢結果由家庭醫生向居民當面反饋，對體檢中發現的高危因素（可控）、異常指標進行隨訪和健康指導。

　　三、職責分工

　　醫防融合后的家庭醫生簽約服務團隊總的職責，是強化我院基本公共衛生服務和基本醫療服務職能，提升醫療服務質量。通過資源整合，家醫團隊針對不同層次居民的健康訴求，通過科學、規范的健康教育、健康評估、健康干預指導和疾病診療，提供全面、全程、便捷、優質的醫療服務。20xx年以慢性病患者（高血壓。糖尿病）及其高危人群簽約管理作為醫防融合突破口，開展慢性病患者一、二、三級管理，針對患者高危因素、服藥依從性、藥物不良反應、并發癥預防和治療，提供全程隨訪評估、分類干預指導、雙向轉診和診療服務，通過健康管理，提高患者的依從性，提升慢性病防控效果。家醫團隊具體分工如下：

　　（一）團隊長

　　1、在衛生院統一管理下，全面負責本團隊的管理及運行。

　　2、負責組建團隊，并合理安排成員分工。

　　3、制定團隊年度工作計劃，組織實施，監督追蹤效果。

　　4、制定團隊年度學習計劃，定期培訓與交流。

　　5、收集居民反饋意見，持續改進服務質量。

　　6、對服務過程進行質控，防范醫療風險發生。

　　7、加強團隊文化建設，打造特色服務團隊。

　　8、協調團隊內外部關系，負責與其他組織的溝通聯絡。

　　9、負責團隊成員工作量統計匯總上報及績效獎勵分配。

　　（二）家庭醫生

　　是整個服務團隊的核心，由衛生院技術骨干擔任，選派業務熟練、責任心強、具有從業資格的臨床醫師擔任，同時兼任團隊長。主要負責簽約居民的健康評估、健康管理方案的制定、疾病診療，負責全隊人員分工協作。

　　1、掌握每個簽約居民基本情況，嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范》（山東20xx版）慢性病患者隨訪評估和分類干預流程，以診間、巡診或上門服務等方式，重點對慢性病患者健康狀況、生活方式、輔助檢查指標、并發癥、藥物不良反應及預后等進行隨訪評估和干預指導，制定個性化健康管理和診療方案。

　　2、為居民提供常見病、多發病的診療服務和電話咨詢，優先預約和診治，開展日常合理用藥指導。

　　3、診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。

　　4、根據簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉診服務。

　　5、按約定為有需求的特殊人群提供上門服務。

　　6、組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育、服務效果評估。

　　7、服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。

　　（三）公衛醫師

　　由公共衛生科人員、鄉村醫生擔任，主要負責團隊公共衛生服務的規范實施，為簽約居民建立相關的服務記錄，協調、反饋好三級團隊健康管理的數據信息，并及時錄入居民健康檔案（基層衛生信息系統）。

　　1、監測、收集和分析網格內居民健康狀況相關數據，開展社區診斷。

　　2、掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協助家庭醫生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。

　　3、協助家庭醫生做好簽約居民診間隨訪的預約；根據簽約居民健康狀況，協助家庭醫生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。

　　4、在家庭醫生指導下，開展網格內居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預，開展健康知識和衛生政策宣傳。

　　5、協助團隊長定期開展簽約居民服務進展監測和服務效果評價。

　　6、服從團隊長管理，協助團隊成員完成工作。

　　（四）護士

　　1、掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協助家庭醫生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。

　　2、協助家庭醫生開展日常診療預約、會診和轉診的協調安排、轉診到位情況的追蹤。

　　3、在家庭醫生指導下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預等工作。

　　4、根據家庭醫生醫囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務。

　　5、服從團隊長管理，協助團隊成員完成其他工作。

　　（五）其他人員

　　1、二級及以上醫院專家為團隊提供技術支持和業務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接等；參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務。

　　2、本院及村衛生室其他衛生技術人員作為團隊運行和服務的有力支持，在衛生院整體安排下協助、參與家庭醫生簽約服務工作。

　　3、非醫療技術人員在團隊長統一安排下，主要負責居民溝通聯絡工作，培訓后協助團隊提供社區宣傳、信息收集等相關非醫療服務。

　　四、組織保障與今后工作方向

　　成立家庭醫生簽約服務領導小組（家醫實施方案），全面負責轄區醫防融合工作計劃、協調和組織實施，開展工作督導和績效評價等工作。由乙地市中心醫院（基層名醫工作站）專家每周對團隊人員開展慢性病業務知識培訓，提升業務素質，確保服務質量。公共衛生科、護理組負責對團隊人員進行業務培訓，包括工作流程、溝通技巧、文明禮貌用語等，確保服務規范。

　　依托“基層名醫工作站”建立家庭醫生工作室，落實家庭醫生輪班制，優化慢性病診間隨訪服務流程，做實做好慢性病醫防融合工作。以慢性病醫防融合為突破口，以家庭醫生簽約服務模式為抓手，逐步實現其他重點人群醫防融合健康管理。

　　探索、完善基本公共衛生服務經費醫防融合績效激勵機制，完善內部績效評價機制，在經費分配方面充分體現多勞多得、優勞優酬，積極引導醫務人員向重結果、重績效、重居民感受度轉變，逐步建立起新型服務模式，促進衛生院整體轉型升級。

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