(通用)醫院授權委托書

　　被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在現在社會，很多時候處理事務都會使用到委托書，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？下面是小編精心整理的醫院授權委托書，希望對大家有所幫助。

　　醫院授權委托書 篇1

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　醫院授權委托書 篇2

　　委托人（簽名及手印）： 性別 年齡

　　身份證號： 住址： 時間： 年 月 日 時 分

　　受托人（簽名及手印）： 性別 年齡 聯系電話：

　　身份證號： 住址： 聯系電話：

　　與病人關系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 時間： 年 月 日 時 分

　　本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由 作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用；可代為行使醫療知情同意及選擇決定權利，并履行相關手續，可全權代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的'簽字。

　　受托人行使權利或簽字后所產生的后果，由本人承擔。

　　在本次住院期間，本人有權撤銷或變更授權委托，但必須以書面形式告知主管醫護人員。

　　本授權委托書簽字完畢即時生效，此前簽署的授權委托書效力即告終止。

　　醫務人員簽字 時間： 年 月 日 時 分

　　醫院授權委托書 篇3

　　現委托我院 ，身份證號： ，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　法人身份證復印件 代理人身份證復印件

xxxx醫院

　　20xx年xx 月 xx日

　　醫院授權委托書 篇4

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫師簽名：

　　談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫院授權委托書 篇5

　　1.委托書

　　2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國

　　3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此 致醫院

　　6.委托人： (簽章)身份證號：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號：

　　9.戶籍地：

　　10.電 話：(1)(2)

　　11.年月 日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會授權委托書

　　公司名稱股份有限公司董事會：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

　　醫院授權委托書 篇6

榕江縣中醫院：

　　現全權委托(系我的)前來貴院復印本人住院期間的`病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________聯系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

　　醫院授權委托書 篇7

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：

　　年齡

　　受托人：

　　年齡

　　聯系電話：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：

　　(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：

　　(手印) 年 月 日

　　醫院授權委托書 篇8

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的'醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

　　醫院授權委托書 篇9

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

　　其他

　　本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）____年____月____日

　　受托人簽名：（手印）____年____月____日

　　醫院授權委托書 篇10

　　姓名：_____性別：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效證件號：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性別：____年齡：______________

　　聯系電話：_______________________________

　　有效證件號：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔。

　　病人簽名：______________________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________________

　　醫生簽名：__________

　　談話地點：_______________________________________________

　　醫院授權委托書 篇11

XXX藥業有限公司：

　　現委托我院，身份證號：xx，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業簽章：

　　法人簽章：

　　簽發日期：20xx年xx月xx日

　　醫院授權委托書 篇12

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的`負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　____年____月____日

　　醫院授權委托書 篇13

　　委托人姓名：

　　有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號碼： 聯系電話： 受托人姓名：

　　有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號碼： 聯系電話：

　　委托人于 年 月 日在 分娩，特授權委托 辦理 的《出生醫學證明》。

　　凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

年 月 日

　　 年 月 日

　　醫院授權委托書 篇14

xxx藥業有限公司：

　　現委托我院，身份證號xxxxxx：，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業簽章：

　　法人簽章：

　　簽發日期：xxx年xx月xx日

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