房屋合同精選【6篇】

　　在不斷進步的社會中，很多場合都離不了合同，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的房屋合同6篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

房屋合同 篇1

　　出租方：_______________________________（以下簡稱甲方）承租方：_______________________________（以下簡稱乙方）

　　甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，同意就下列房地產(chǎn)租賃事項，訂合同如下：

　　一、甲方自愿將座落在_______________________________的房屋（建筑面積共_______________平方米），出租給乙方使用。出租房屋的四至界限；東至_______________、南至_______________、西至 _______________、北至_______________；系_______________結(jié)構(gòu)。

　　二、甲乙雙方議定的上述房地產(chǎn)月租金為人民幣￥_______________元（大寫） .租賃期限自二0_______________年_____月_____日至二0_______________年____月____日止。租金按 結(jié)算，由乙方在每____的____日前交付給甲方。付款方式。

　　三、甲方保證上述房地產(chǎn)權(quán)屬清楚。若發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛債權(quán)債務(wù)，概由甲方負責清理，并承擔民事訴訟責任，因此給乙方造成的經(jīng)濟損失，甲方負責賠償。乙方保證承租上述房屋僅作為___________________用房使用。

　　四、房地產(chǎn)租賃期內(nèi)，甲方保證并承擔下列責任：

　　1.上述房地產(chǎn)符合出租房屋使用要求。

　　2.負責對房屋及其附著物的定期檢查并承擔正常的房屋維修責任。因甲方延誤房屋維修而使乙方或第三人遭受損失的，甲方負責賠償。

　　3.如需出賣或抵押上述房地產(chǎn)，甲方將提前三個月通知乙方。

　　五、房地產(chǎn)租賃期內(nèi)，乙方保證并承擔下列責任：

　　1.如需對房屋進行改裝修或增擴設(shè)施時，應(yīng)征得甲方書面同意。費用由乙方自理。

　　2.如需轉(zhuǎn)租第三人使用或與第三人互換房屋使用時，在取得甲方同意后另行簽訂合同，并報房屋所在分房地產(chǎn)管理所備案。

　　3.因使用不當或其它人為原因而使房屋或設(shè)備損壞的，乙方負責賠償或給予修復(fù)。

　　4.乙方將對甲方正常的'房屋檢查和維修給予協(xié)助。

　　5.乙方將在租賃期屆滿時把房地產(chǎn)交還給甲方。如需繼續(xù)承租上述房地產(chǎn)，應(yīng)提前 個月與甲方協(xié)商，雙方另簽訂合同。

　　六、違約責任：任何一方未能履行本合同規(guī)定的條款或違反國家和地方房地產(chǎn)租賃的有關(guān)規(guī)定，另一方有權(quán)提前解除本合同，所造成的損失由責任一方承擔。乙方逾期交付房租，每逾期一日，由甲方按月租金額的千分之 向乙方加收違約金。

　　七、如因不可抗力的原因而使承擔房屋及其設(shè)備損壞的，雙方互不承擔責任。

　　八、本合同在履行中若發(fā)生爭議，雙方應(yīng)采取協(xié)商辦法解決。協(xié)商不成時，任何一方均可向房地產(chǎn)仲裁委員會申請調(diào)解或仲裁。也可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　九、上述房地產(chǎn)在租賃期內(nèi)所需繳納的稅、費，由甲乙雙方按規(guī)定各自承擔。

　　十、本合同未盡事項，甲乙雙方可另行議定，其補充協(xié)議經(jīng)雙方簽章后與本合同具有同等效力，并報房地產(chǎn)管理所備案。

　　十一、本合同經(jīng)雙方簽章并經(jīng)房地產(chǎn)租賃管理機關(guān)審查批準后生效。

　　十二、未合同一式五份。甲憶雙方各執(zhí)一份，三份送房地產(chǎn)管理所。

　　十三、雙方約定的事項：

　　甲方（簽名或蓋章）乙（簽名或蓋章）

　　法定代表人：_____________法定代表人：_____________

　　住 址：_______________住 址：_____________

　　聯(lián)系電話：_______________聯(lián)系電話：_____________

　　郵政編碼：_______________郵政編碼：_____________

　　委托代理人：_____________委托代理人：_____________

　　二0___________年_____月_____日

　　填寫說明：

　　1、項目應(yīng)填寫齊全。如發(fā)生空項，應(yīng)用斜線劃去。

　　2、“系__________結(jié)構(gòu)”，指房屋屬“鋼混”、“磚混”、“磚木”、“木”、“其它”結(jié)構(gòu)。

　　3、第三條中，指“營業(yè)”、“生產(chǎn)”、“辦公”、“倉儲”、“其它”等用途。

　　甲方（房 主）：

　　乙方（承租人）：

　　甲方將 出租給乙方。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商自愿簽訂如下協(xié)議條款：

　　一、租期：從 年 月 日至 年 月 日止。

　　二、租金為每年（大寫）元（￥ 元整）。

　　三、租金每 付一次（即 月 日前交清 的租金）。

　　四、乙方租住期間自行交納水費、衛(wèi)治費、暖氣費等，乙方在租期內(nèi)如需使用有線電視、寬帶等費用自理；另產(chǎn)生的其他繳費項目與甲方無關(guān)的，乙方自理。

　　五、保證金

　　1、交付租金同時，乙方應(yīng)向甲方另付保證金人民幣伍佰元整（小寫：500元人民幣），做為水費、衛(wèi)治費、暖氣費以及違約的抵押金。

　　2、保證金支付方式：現(xiàn)金支付。

　　3、本協(xié)議作為本期保證金收據(jù)，請妥善保管；當本期保證金轉(zhuǎn)入下期租房協(xié)議后，本協(xié)議作為保證金收據(jù)的功能自動作廢、同時按新協(xié)議條款執(zhí)行老協(xié)議自行作廢。

　　4、協(xié)議終止乙方不再續(xù)租，甲乙雙方核算結(jié)清各項費用后保證金退還乙方。

　　六、乙方租用后應(yīng)注意以下事項：

　　1. 乙方應(yīng)遵紀守法，合法經(jīng)營，并自行辦理相關(guān)手續(xù)、承擔相關(guān)責任。

　　2. 乙方應(yīng)注意居住和經(jīng)營安全，自行采取防火、防盜等安全措施。加強用電安全，不得亂拖、亂接電線；對于防盜、防火、用電安全進行經(jīng)常檢查。如乙方措施不當造成的所有損失，其損失由乙方自行承擔；造成甲方房屋財產(chǎn)損失，由乙方全額賠償給甲方；造成第三方房屋財產(chǎn)損失，由乙方負責處理，由乙方全額賠償對方，并按違約處理。

　　3. 乙方對租用房沒有處理權(quán)，不能擅自與人合租、轉(zhuǎn)租或借給他人，也不能改變其用途，否則屬于違約。如有此類情況發(fā)生除支付違約金外，甲方有權(quán)解除協(xié)議并收回房屋。

　　4. 乙方在租用期內(nèi)，不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其設(shè)施；使用中如有損壞或管道堵塞，應(yīng)予修復(fù)、疏通，費用自理。乙方裝修須合理且費用自理；乙方退租或租期到期如需拆除裝修請同時恢復(fù)房屋原貌，產(chǎn)生費用由乙方自理。

　　5. 甲方不分擔乙方在租房期內(nèi)對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德、經(jīng)濟、經(jīng)營和法律責任及損失。

　　七、有關(guān)退租、轉(zhuǎn)讓的條款

　　1. 協(xié)議期內(nèi)，乙方履行本協(xié)議所有條款后，甲方不得提前收回房屋（發(fā)生甲方能力范圍之外的不可抗事件和乙方違約的情況下除外）。

　　2. 乙方租期未到期而要求退租時，必須與甲方協(xié)商一致，另要支付違約金給甲方。

　　3. 協(xié)議期內(nèi)，乙方如果出現(xiàn)以下任何情況：退租、轉(zhuǎn)讓、及由于乙方違約原因造成甲方提前收回房屋的任一情況下，乙方都必須按協(xié)議繳清所有應(yīng)付款項。 4. 乙方承租到期應(yīng)完好歸還租房協(xié)議和所有鑰匙及有關(guān)物品，如果所租房內(nèi)的所用設(shè)備有損壞，乙方負責修復(fù)或者甲方在保證金內(nèi)扣除相應(yīng)賠償金額。

　　5. 甲方原則上不同意轉(zhuǎn)讓，但乙方確有困難時，應(yīng)提前向甲方申明，經(jīng)甲方授權(quán)同意，乙方才可實施轉(zhuǎn)讓事宜，但轉(zhuǎn)讓風險自擔。

　　6. 乙方轉(zhuǎn)讓時需向續(xù)租方明示本協(xié)議內(nèi)容（轉(zhuǎn)讓期為租期內(nèi)期限）；乙方?jīng)]有通過甲方書面同意及簽字的轉(zhuǎn)讓行為，屬乙方無效轉(zhuǎn)讓、乙方的無效轉(zhuǎn)讓是違約行為甲方不予承認。 7. 乙方無效轉(zhuǎn)讓的責任由乙方（即轉(zhuǎn)讓方）和續(xù)租方承擔，如該無效轉(zhuǎn)讓已交接結(jié)束，責任由續(xù)租方全額承擔，甲方在收回房屋的同時續(xù)租方還將支付乙方應(yīng)負擔的全額違約金及相關(guān)費用。

　　8. 續(xù)租方需超出租期時，必須同甲方簽訂新的租房協(xié)議。

　　9. 轉(zhuǎn)讓交接，水、電、暖氣、設(shè)施及有關(guān)經(jīng)濟費用問題，由雙方自行處理，如有遺留問題，續(xù)租方自行承擔，甲方不負連帶責任。

　　七、有關(guān)續(xù)租的事項

　　1. 原租房者在遵守前期協(xié)議的情況下，可以獲得優(yōu)先續(xù)租權(quán)，但必須在原租期結(jié)束日前一個月與甲方重新簽訂租房協(xié)議，如當期租房市場價格有較大浮動，甲乙雙方協(xié)商做合理調(diào)整，如甲方提出的合理調(diào)價方案乙方不予認可，甲方中止乙方續(xù)租。

　　2. 在原租期已到期，新的續(xù)租協(xié)議還未簽訂的情況下，甲方將收回房屋，不再簽約續(xù)租。 未盡事宜雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，從簽字之日起生效。

　　甲方：________簽名/蓋章（紅印） 乙方： _________簽名/蓋章

　　聯(lián)系電話：_________________ 聯(lián)系電話：________________

　　提供乙方身份證復(fù)印件

房屋合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方按照《中華人民共和國經(jīng)濟合同法 》和《建筑工程承包合同條例》規(guī)定的原則，結(jié)合房屋建設(shè)的實際狀況，經(jīng)過協(xié)商，達成如下協(xié)議。

　　一、工程概況

　　1、甲方準備在 新建 間 層帶尖子的房屋一棟。經(jīng)與乙方接觸、洽談、協(xié)商，決定將其房屋建筑工程（房屋從主體結(jié)構(gòu)開始到粉刷完畢）承包給乙方進行施工建設(shè)，()工程從 年 月 日開始動工，至 年 月 日竣工；房屋建設(shè)采用費用包干制的形式；乙方按照甲方的圖紙保質(zhì)保期來進行施工。

　　2、采取費用包干的方式。乙方負責房屋建筑時所需的設(shè)施（比如：腳手架、跳板等），甲方負責材料的供應(yīng)；工程開工，從協(xié)議簽定之日開始，歷時 天內(nèi)完成；房屋建筑總面積 平方米，按每平方 元計算，費用金額共計 元整。

　　3、付款方式：主體結(jié)構(gòu)工程完工，甲方應(yīng)向乙方支付工程款的50﹪，即（金額大寫）：_______元；待工程完工后，經(jīng)甲方驗收合格，付清工程的余下款項

　　二、質(zhì)量要求

　　1、工程驗收標準，甲方按照下方的規(guī)定執(zhí)行。

　　2、施工中，乙方應(yīng)按照甲方的要求進行施工，主體結(jié)構(gòu)建設(shè)時，墻體要垂直、整體平整，所有的'門及門窗的安放與墻體成一條線；粉刷時墻體厚度均勻，無裂縫，內(nèi)墻面到達整體水平、平整、無裂縫，門及門窗與墻接觸地方的粉刷看不到縫隙，天面要到達厚度均勻，無裂縫，所有刷白顏色均勻，大門墻體及衛(wèi)生間的瓷磚要平整完好的粘貼，到達水平；陰陽角與墻體成一條線，與墻面垂直或平行；房屋四周要進行雨水排除的處理，待工程全部結(jié)束后，甲方進行竣工驗收。

　　三、安全問題

　　工程施工現(xiàn)場的安全由乙方自行完全負責，若發(fā)生安全事故由乙方完全負責，承擔一切職責，甲方概不負責，沒有任何法律職責。

　　四、需要說明

　　五、合同生效

　　本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份。本合同自____年__月__日簽定之日起生效。

　　甲 方（簽字蓋章）

　　乙 方（簽字蓋章）

　　雙方證明人（簽字蓋章）

　　_______年_______ 月_______ 日

房屋合同 篇3

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　甲乙雙方為購銷度假村商品房事宜，經(jīng)洽商簽訂合同條款如下，以便共同遵守。

　　一、乙方向甲方購買坐落在度假村組團內(nèi)樓房___棟。建筑面積為______平方米。其面積以《建筑面積計算規(guī)則》為準。

　　二、商品房售價為人民幣_____元。其中包括配套的配電室、臨時鍋爐房、道路、綠化等工程設(shè)施的費用，但不包括建筑稅和公證費。

　　三、付款辦法

　　預(yù)購房屋按房屋暫定價先付購房款40%，計人民幣_____元(其中10%為定金)。待房屋建筑工作量完成一半時再預(yù)付30%。房屋竣工交付乙方時按實際售價結(jié)清尾款。房屋建筑稅款由甲方代收代繳。

　　四、交房時間

　　甲方應(yīng)于____年____月將驗收合格的房屋交付乙方。

　　五、乙方在接到甲方交接房通知后的十天內(nèi)將購房款結(jié)清。屆時乙方若不能驗收接管時，須委托甲方代管，并付甲方代管費________(按房價的`萬分之一/日計取)。

　　六、乙方從接管所購房屋之日起，甲方按照國家規(guī)定，對房屋質(zhì)量問題實行保修(土建工程保修一年，水電保修半年，暖氣保修一個采暖期)。

　　七、違約責任

　　1.本合同生效后，如乙方違約，乙方已繳定金不退;如甲方違約，則應(yīng)雙倍退還定金。

　　2.甲方如不能按期交付乙方所購房屋時(除人力不可抗拒原因外)，每逾期一天，甲方向乙方償付承擔應(yīng)交房屋售價萬分之一的罰金。甲方通過努力交付房屋，乙方又同意提前接管時，以同等條件由乙方付給甲方作為獎勵。

　　八、乙方需要安裝電話，由甲方解決，費用由乙方承擔。

　　九、乙方對所購房屋享有所有權(quán)，但必須遵守國家有關(guān)房屋管理規(guī)定及度假村管理辦法。

　　十、甲乙雙方如在執(zhí)行本合同過程中發(fā)生爭執(zhí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;如雙方不能達成一致意見時，應(yīng)提交仲裁委員會進行仲裁。

　　十一、本合同一式九份，正本兩份，雙方各執(zhí)一份;副本六份，雙方各執(zhí)三份。正副兩本具有同等法律約束力。

　　十二、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章并公證后生效。本合同未盡事宜由雙方另行協(xié)商。

　　十三、本合同附件

　　1.房屋平面位置及占用土地范圍圖

　　2.度假村別墅暫行管理方法

　　甲方：(蓋章)____________ 乙方：(蓋章)____________

　　法定代表人：______________ 法定代表人：______________

　　地址：____________________ 地址：____________________

　　電話：____________________ 電話：____________________

　　開戶銀行：________________ 開戶銀行：________________

　　賬號：____________________ 賬號：____________________

房屋合同 篇4

　　甲方（出賣人）：______________

　　乙方（買受人）：______________

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。

　　第一條 乙方購買甲方坐落在_____________________房屋一套，建筑面積為______________平方米。

　　第二條 上述房產(chǎn)的`交易價格：每平米（￥______________）元人民幣，共計（￥______________）元人民幣。

　　第三條 付款方式：乙方于_______年_______月_______日向甲方一次性支付購房款（￥______________）元整，并于_______年_______月_______日將其余全部余款（￥______________）元一次付清。

　　第四條 甲方保證在交易時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛，房屋交付后，由乙方承擔與該房屋使用相關(guān)的全部費用。

　　第五條 甲方應(yīng)協(xié)助乙方在辦理權(quán)屬過戶登記手續(xù)，房屋過戶所產(chǎn)生的全部費用均由乙方承擔。

　　第六條 本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

　　第七條 本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲、乙雙方簽字之日起生效。均具有同等效力。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

　　______年______月______日

房屋合同 篇5

　　甲方（房屋修建方）：

　　乙方（房屋承建方）：

　　按照雙方平等自愿協(xié)商的原則，乙方自愿承包甲方兩間三層房屋修建工程，具體協(xié)定如下：

　　一、承包方式：乙方負責包工（勞務(wù)、技術(shù)、鋼架、模板等建筑生產(chǎn)工具），甲方負責提供材料（磚塊、沙石、石灰粉、水泥、鋼筋等建房材料）。

　　二、承包價格：工價為___ 元/平方米，其中地面磚，室內(nèi)墻面磚、樓梯磚、房面領(lǐng)條方水工費甲方另付。

　　三、付款方式：主體每修建一層后預(yù)付該層建筑面積的55%，在工程完工經(jīng)按工程驗收合格后支付所有工程款總額的40%，剩余15%的工程款質(zhì)做為改工程的'質(zhì)量保證金，6個月后，房屋無修建質(zhì)量問題后一次性付清。

　　四、甲方責任：

　　1、負責提供修建場地，保證三通：通路、通水、通電。

　　2、負責按工程進度及時提供修建材料（乙方提前兩天向甲方提供材料計劃單，特殊材料提前），并修建工程全過程監(jiān)督和指導(dǎo)義務(wù)，有義務(wù)糾正乙方不符合要求的施工行為。

　　五、乙方責任

　　1、嚴格按照甲方房屋設(shè)計圖紙規(guī)定的施工，自覺接手甲方監(jiān)督和指導(dǎo)，未經(jīng)甲方許可，不得隨意變更施工內(nèi)容和降價施工質(zhì)量要求。

　　2、施工時間，乙方應(yīng)合理使用材料，不得隨意破壞浪費，并嚴把工程質(zhì)量關(guān)，所有施工內(nèi)容必須達到合格標準，如出現(xiàn)施工疏忽和質(zhì)量問題，乙方必須承擔全部責任，并負責由此造成的全部經(jīng)濟損失。

　　3、核定工期為 天，從雙方約定開工日起，乙方須在合同期內(nèi)保質(zhì)保量完成全部工程，并盡可能提前完成，雨天險（連續(xù)下雨三天為雨期）除外，延期一天按總價格1%從工費中扣除。

　　4、施工期間，乙方應(yīng)充分注意安全，如出現(xiàn)不安全事故，甲方概不負責。

　　具體施工內(nèi)容和質(zhì)量要求

　　1、施工內(nèi)容為兩間三層居住房屋。所有房屋主體墻均為“二四墻”，具體結(jié)構(gòu)為磚混結(jié)構(gòu)。

　　2、所有墻面全部內(nèi)外粉刷，外墻面用水泥砂漿，內(nèi)墻面用水泥砂漿粉刷壓光后再上白灰。

　　3、所有墻體磚面平整，灰漿填充實在，墻體垂直誤差不超過3公分，粉刷后墻面平整誤差不超過3公分。

　　4、在施工中必須安裝好線管和上下水管，下水管安裝規(guī)范，接頭密封，釘罕靠，并做好電路。

　　5、門窗口預(yù)留面標準，留有銜接點。

　　6、一樓地面混凝土鋪平是分為兩層，第一層平板震動器壓平后鋪上防水材料，第二層夯實后在貼地面磚。

　　7、一至三樓地面磚和正面外墻磚需貼平整、線條均勻。

　　其他未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　本合同一式二份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

　　附：衛(wèi)生間、廚房、屋面做防水由甲方自理。

　　甲方：

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

房屋合同 篇6

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲乙雙方為購銷________渡假村商品房事宜，經(jīng)洽商簽訂合同條款如下，以便共同遵守。

　　一、乙方向甲方購買座落在________渡假村________組團內(nèi)________樓房________棟。建筑面積為________平方米。其面積以________省《建筑面積計算規(guī)則》為準。

　　二、商品房售價為人民幣________元。其中包括配套的配電室、臨時鍋爐房、道路、綠化等工程設(shè)施的費用，但不包括建筑稅和公證費。

　　三、付款辦法：

　　預(yù)購房屋按房屋暫定價先付購房款40%，計人民幣________元，(其中10%為定金)。待房屋建設(shè)工作量完成一半時再預(yù)付30%。房屋竣工交付乙方時按實際售價結(jié)清尾款。房屋建筑稅款由甲方代收代繳。 四、交房時間：

　　甲方應(yīng)于一九____年____月將驗收合格的房屋交付乙方。

　　五、乙方在接到甲方接房通知后的'十天內(nèi)將購房款結(jié)清。屆時乙方若不能驗收接管時，須委托甲方代管，并付甲方代管費(按房價的萬分之一/日計取)。

　　六、乙方從接管所購房屋之日起，甲方按照國家規(guī)定，對房屋質(zhì)量問題實行保修(土建工程保修一年，水電半年，暖氣一個采暖期)。

　　七、違約責任：

　　1.本合同生效后，如乙方違約，乙方已繳定金不退;如甲方違約，則應(yīng)雙倍退還定金。

　　2.甲方如不能按期交付乙方所購房屋時(除人力不可抗拒原因外)，每逾期一天，甲方向乙方承擔應(yīng)交房屋售價萬分之一的罰金。甲方通過努力交付房屋，乙方又同意提前接管時，以同等條件由乙方付給甲方作為獎勵。

　　八、乙方需要安裝電話，由甲方解決，費用由乙方承擔。

　　九、乙方對所購房屋享有所有權(quán)，但必須遵守國家有關(guān)房屋管理規(guī)定及渡假村管理辦法。

　　十、甲乙雙方如在執(zhí)行本合同過程中發(fā)生爭執(zhí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如雙方不能達成一致意見時，應(yīng)提交有關(guān)仲裁機關(guān)進行仲裁。

　　十一、本合同一式九份，正本兩份，雙方各執(zhí)一份;副本六份，雙方各執(zhí)三份，正副兩本具有同等法律約束力。

　　十二、本合同雙方簽字蓋章經(jīng)公證后生效。本合同未盡事宜另行協(xié)商。

　　十三、本合同附件：

　　1.房屋平面位置及占用土地范圍圖(略)

　　2.________渡假村別墅暫行管理方法(略)

　　甲 方：(蓋章)

　　代 表：

　　地址及電話：

　　開戶銀行：

　　帳 號：

　　____年____月____日

　　乙 方：(蓋章)

　　代 表：

　　地址及電話：

　　開戶銀行：

　　帳 號：

　　____年____月____日

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