工亡補償協議書（通用10篇）

　　在快速變化和不斷變革的今天，很多場合都離不了協議，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。那么相關的協議到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的工亡補償協議書，歡迎大家分享。

　　工亡補償協議書 1

　　甲方：

　　乙方： 身份證號：

　　乙方的親屬于年月進入甲方單位工作，其間于年月發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

　　1.補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資個月的`標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資個月的金額。供養直系親屬撫恤金。

　　2.補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣 萬元。

　　3.支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　4.其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

　　5.協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份.另一份由甲方法律顧問備檔。

　　甲方[簽章]：

　　年 月 日

　　乙方[簽章]：

　　年 月 日

　　工亡補償協議書 2

　　甲方：__________________

　　法定代表人：____________

　　職務：__________________

　　乙方：__________________

　　身份證號碼：____________

　　________________________

　　身份證號碼：____________

　　乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，經搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：____________，年齡：______歲，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________；

　　母親：____________，年齡：______歲，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的'尸體運回__________________市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方（蓋章）：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　簽訂時間：________年____月____日

　　工亡補償協議書 3

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方： (死亡職工 之妻/夫)

　　身份證號：

　　住所：

　　鑒于：

　　乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 20 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于20 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)、( 省實施《工傷保險條例》辦法)達成賠償協議如下：

　　第一條 賠償對象

　　1、甲方工亡職工( )的賠償權利主體人員范圍；

　　2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的'權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議；

　　3、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。

　　第二條 賠償金額及方式：

　　按照(工傷保險條例)及( 省(工傷保險條例)實施意見)及 市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為 元，其中喪葬補助金 元，供養親屬撫恤金 元，一次性工亡補助金 元，

　　其他費用(包括但不限于對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等) 元。

　　除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協議生效后 日內，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額(轉帳/現金) 元；

　　第三條 賠償效果

　　1、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。

　　第四條 違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　第五條爭議解決

　　本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　第六條 其他

　　本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　(以下無正文，為(賠償協議)雙方之簽字頁)

　　甲方：

　　法定代表人或授權代表簽字：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　工亡補償協議書 4

　　甲方(單位)：______

　　法定代表人：______

　　乙方(職工家屬)：______

　　身份證號碼：______

　　就工亡賠償事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、事故經過

　　1.職工 (身份證號：______ ，下稱工亡職工)于______ 年______月______日在甲方工作過程中發生事故去傷。

　　2. 工亡職工親屬情況：______ 。

　　(上述親屬情況由乙方提供并保證其真實性)

　　二、賠償金額

　　1.雙方確認，事故處理過程中，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費用、乙方親屬的差旅費用。

　　2.甲方同意向乙方支付工亡補償：______人民幣(大寫) (￥ ______元)。

　　上述工亡補償包括但不限于工亡所引起的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工傷補助金、事故處理過程的醫療費、交通差旅費等所有與工傷有關的賠償、費用與補償。

　　3.工亡補償支付時間：______

　　______年 ______月______ 日前支付。

　　4.乙方指定收款賬號：______ 。

　　開戶行：______ 。

　　戶名：______ 。

　　5.補充說明：______ 相關補償應為稅后乙方實收金額。

　　6.工傷保險處理：______各方同意按下列第______種方式處理：

　　(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工亡補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的`工亡待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。

　　(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補償。

　　三、特別聲明

　　1.本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工亡、工亡職工原勞動關系履行中的一切權利義務就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、撫恤金、費用報銷等，不得提起監察、投訴立案、勞動仲裁或訴訟等，亦不得通過民事侵權或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。甲方亦不得向乙方主張其它權利。

　　2.乙方人員內部的款項分配，以及工亡職工其它親屬主張權利的，甲方均不再承擔任何責任與賠償。如因此導致甲方另外賠償或損失的，甲方有權向乙方追償。

　　3.本協議中乙方簽名人員，確認具有簽署本協議的權利，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。

　　四、違約責任

　　1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應按逾期金額的 1 %向乙方支付違約金。

　　2.因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，違約方應向守約方賠償守約方因此產生的調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費等費用。

　　五、其它

　　1.本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　2.本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　簽署時間：______ 年______月______日

　　甲方(蓋章)：______

　　本人同意本協議，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。

　　乙方(簽字)：______

　　見證人簽字：______

　　工亡補償協議書 5

　　甲方：

　　住所：

　　乙方：

　　身份證號：

　　鑒于：（工亡事故概述及調解背景）

　　經甲乙雙方自愿、平等協商一致，達成如下協議：

　　第一條本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示。

　　第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內共計人民幣 元整（￥ 元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

　　第三條支付方式：

　　年 月 日由甲方支付 元（￥ 元）給。指定收款賬戶（開戶銀行： ，賬號： ，賬戶名： ）。

　　第四條乙方同意委托（具體授權委托手續見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關。

　　第五條甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

　　第六條本協議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣 元整（￥ 元）。

　　第七條本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂后，雙方再無其它爭議。

　　第八條本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

　　第九條本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

　　第十條“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等文件，以及發生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

　　1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。

　　2、前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等文件，以及就本合同發生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程序。

　　3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的`送達地址仍視為有效送達地址�！�

　　第十一條因履行本協議發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

　　第十二條經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

　　第十三條其他約定。

　　甲方（蓋章）：

　　法定代表人或授權委托人（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　乙方（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　工亡補償協議書 6

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方： （系死者父親，身份證號： ） （系死者母親，身份證號： ）

　　乙方親屬 系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至 工作。 年 月 日 時許，在 公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償款項

　　1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的了解。

　　3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的全部費用，均由乙方自行承擔；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。

　　5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由 市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將 尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。

　　6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的'全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。

　　五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份， 市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以 市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。

　　甲方：

　　法定代表人：

　　身份證號：

　　電話：

　　住址：

　　簽訂時間：

　　簽訂地點：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　身份證號：

　　電話：

　　簽訂時間：

　　簽訂地點：

　　工亡補償協議書 7

　　申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_______________

　　聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的'電話）

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

　　1、先要解除勞動關系；

　　2、一次性傷殘補助金；

　　3、一次性就業補助金；

　　4、一次性醫療補助金；

　　5、工傷期間的待遇；

　　6、墊付的醫療費等等。

　　事實與理由：

　�。ㄈ鐚嶊愂鰪氖裁磿r間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

　　最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期：_________________

　　工亡補償協議書 8

　　申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　法定代表人_____________聯系電話________________

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關系；

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元；

　　(2)一次性工傷醫療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元)；

　　(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元；

　　(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元；

　　(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元；

　　(6)營養費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　3、被申請人承擔本案仲裁費。

　　事實與理由

　　_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

　　_________________勞動局勞動仲裁委

　　申請人：___________

　　_____年_____月_____日

　　工亡補償協議書 9

　　甲方（用人單位）：

　　單位名稱：_____________________

　　法定代表人/負責人：_____________

　　聯系電話：_____________________

　　通訊地址：_____________________

　　乙方（工亡職工直系親屬）：

　　工亡職工父親：_________________

　　工亡職工母親：_________________

　　工亡職工配偶：_________________

　　工亡職工成年子女：_____________

　　身份證號碼（分別列出）：_________

　　鑒于：

　　乙方的親屬________（工亡職工姓名）于____年__月__日進入甲方單位工作，于____年__月__日因工作原因不幸去世，經相關部門認定為工傷死亡。

　　為妥善解決工亡職工的善后事宜，甲乙雙方根據《工傷保險條例》及相關法律法規的規定，經平等協商，達成如下協議：

　　一、補償項目及金額

　　喪葬補助金：按照上一年度職工月平均工資____個月的'標準計發，共計人民幣____元。

　　一次性工亡補助金：按照工亡職工本人工資____個月的金額計算，共計人民幣____元（按照《工傷保險條例》規定，標準為全國城鎮居民人均可支配收入的20倍，具體數額根據國家統計局公布的數據計算）。

　　供養直系親屬撫恤金：根據工亡職工生前供養直系親屬的具體情況，甲方將按照相關規定支付撫恤金，具體金額及支付方式雙方另行協商確定。

　　其他費用：包括但不限于乙方為處理工亡事宜所產生的交通費、食宿費等，經雙方協商確定為人民幣____元。

　　二、總補償金額

　　經雙方協商確定，甲方一次性支付乙方全部補償、賠償款項共計人民幣____萬元整（￥____元），該款項已包含上述所有項目及可能產生的其他相關費用。

　　三、支付方式及時間

　　甲方應在本協議簽訂后____日內，將總補償金額一次性支付至乙方共同指定的銀行賬戶（戶名：，賬號：，開戶行：____）。

　　乙方父母、配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　四、雙方責任

　　甲方支付上述款項后，雙方因工亡事宜的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方提出任何要求或主張任何權利。

　　乙方應配合甲方辦理與工傷認定、工亡待遇領取等相關手續，并提供所需資料。

　　五、協議生效及其他

　　本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，具有同等法律效力。

　　本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。

　　甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

　　法定代表人/負責人（簽字）：____

　　簽訂日期：____年__月__日

　　工亡補償協議書 10

　　甲方（用人單位）：

　　單位名稱：_____________

　　法定代表人/負責人：_____________

　　聯系電話：_____________

　　地址：_____________

　　乙方（工亡職工家屬）：

　　姓名（工亡職工配偶/父母/成年子女）：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：_____________

　　住址：_____________

　　鑒于甲方單位職工________（工亡職工姓名），身份證號碼：_____________，于____年__月__日進入甲方單位工作，在____年__月__日工作期間不幸發生工傷事故，經搶救無效于____年__月__日死亡。為妥善處理工亡職工善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等相關法律法規，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，達成如下協議：

　　一、工亡事實確認

　　雙方確認工亡職工________（姓名）因工作原因發生工傷事故，并于____年__月__日死亡。

　　二、補償項目及標準

　　喪葬補助金：按照上一年度職工月平均工資____個月的標準計發，共計人民幣____元。

　　一次性工亡補助金：標準為工亡職工本人工資____個月的金額，共計人民幣____元。

　　供養直系親屬撫恤金：根據工亡職工生前供養直系親屬情況，按照相關規定計發，具體金額及支付方式雙方另行約定。

　　三、補償金額及支付方式

　　經雙方協商，甲方一次性支付乙方及乙方家屬工亡補償金（包括喪葬補助金、一次性工亡補助金及供養直系親屬撫恤金等）共計人民幣____萬元（大寫：_____________）。

　　支付方式：甲方應在本協議簽訂后____日內，將上述款項一次性支付至乙方指定銀行賬戶（賬戶信息如下）：

　　戶名：_____________

　　開戶行：_____________

　　賬號：_____________

　　乙方父母、配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　四、其他約定

　　甲方支付上述款項后，乙方及其家屬無其他義務，乙方不得以任何理由再向甲方提出任何要求。

　　雙方因本次工亡事故的所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的.任何責任。

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份由甲方法律顧問備檔。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　五、爭議解決

　　因執行本協議發生的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　甲方（蓋章）：_____________

　　法定代表人/負責人（簽字）：_____________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（簽字）：_____________

　　日期：____年__月__日

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