建房土地轉讓合同（精選12篇）

　　現今很多公民的維權意識在不斷增強，我們用到合同的地方越來越多，簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。那么正式、規范的合同是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的建房土地轉讓合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　建房土地轉讓合同 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商，遵循平等、自愿、公平、和誠實信用的原則，甲方轉讓土地一塊給乙方，訂立協議如下：

　　一、甲方將座落在宜春市金園街楓林居委會新屋下組，轉讓土地一塊給乙方建房壹棟，面積240平方米。

　　二、 該土地的使用狀況平整為建房基地，土地轉讓總價人民幣為陸拾萬元整(含總土地證、水電開戶所有費用)由甲方承擔、甲方辦理。以后辦理證時，所需費用由乙方承擔。

　　三、 乙方付款方式：本協議自雙方簽字之日起，乙方首付人民幣伍拾萬元整(￥：500000元)整。余款拾萬元整待房屋上架建成封頂、內外粉刷后一次性全部付清。

　　四、 土地交付時間：乙方第一次付款后，甲方將土地交給乙方動工建房，乙方所建房壹棟，每棟為七層，乙方建房期間或當地百姓有任何糾紛而引起拖延施工時間或停工，以及其他任何事件造成的'一切損失費用，由甲方全部承擔。

　　五、 甲方負責乙方的三通(路通、電通、水通)、乙方不負責通路的費用，只負責通水、通電的費用，按正式發票付款。甲方負責乙方的排污、排水，其費用由乙方承擔。

　　六、 甲方負責建房手續的審批以及費用，批準后建房一切手續由乙方保管，房屋按審批手續即日起兩年內建成上架。

　　七、 甲方有義務協助乙方辦理房產證。 甲方承諾協議簽訂后可以馬上動工建房，如甲方未能拿到建房審批手續給乙方，甲方應退還乙方所付土地款和動工建房所用的一切費用，再賠償動工建房所有費用的雙倍，如乙方未按協議付款，甲方有權停止乙方施工。

　　八、 如遇政府征收，如在未動工建房之前征收，政府征收賠償由甲方所得，甲方應歸還乙方所付款，如在動工后征收，政府賠償由乙方所得。

　　九、 協議簽定后，雙方不得反悔，如甲方悔約，應賠償乙方雙倍款，如乙方悔約，所付款項不退還。

　　十、 甲方負責乙方享受本村村民的同等待遇。

　　十一、 關于手續費時間：甲方交付給村里的建房款，兩天內要把建房手續交付給乙方，三個月內把土地證、建房證交付給乙方，逾期未拿到一切損失由甲方承擔。

　　十二、 房屋建成一層，如政府征收，買土地的總價是人民幣為陸拾萬元整減去壹拾萬元整，乙方只要支付甲方伍拾萬元整。

　　十三、 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，簽字生效，具有同等法律效力，如有未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇2

　　甲方（轉讓人）：

　　身份證號：

　　電話：

　　乙方（受讓人）：

　　身份證號：

　　電話：

　　甲方在自愿、民主、公平、公開、公證、平等合法的基礎上轉讓給乙方，就房屋土地轉讓事宜達成如下協議：

　　一、甲方自愿將古房（四合院） ，（計xx平方）房屋土地轉讓給乙方。

　　二、乙方愿意以 整（￥： 元）的房屋土地購買甲方上述的.房屋土地。甲方應證件齊全（如無房產證等證件需鎮辦公室。村部作證簽字、保證無他人有爭執。

　　三、乙方購買甲方的房屋土地將房產范圍的土地使用權一并隨房產轉讓，房產土地使用，建筑面積以實際測量的為準。乙方付清房款后，房屋土地歸乙方所有。

　　四、甲方在協同辦理好房屋土地轉戶登記手續后，乙方在取得房產證和土地使用證時房款一次付清給甲方。

　　五、甲、乙雙方共同到房屋土地交易管理部門辦理轉戶登記手續，辦理登記手續的相關費用由乙方承擔。

　　六、甲方轉讓房屋土地時，房屋內的固定生活設施一并轉讓給乙方，其它雙方另行協商解決。

　　七、日后若乙方要加、改建房屋應與相鄰方洽商進行，甲方應協調好相鄰雙方關系，避免糾紛發生。

　　八、乙方購得房屋土地后，有使用、管理、處分的權利，甲方無權干涉。房屋土地轉讓后，甲、乙雙方不得另有爭執。

　　九、本合同是雙方自愿簽訂一式四份，甲、乙雙方各執一份，鎮。村部門各備存檔一份，各份具有同等效力。

　　十、本合同未盡事宜雙方另行商定，合同經雙方簽字后生效。

　　甲方（轉讓人）：

　　_________年____月____日

　　乙方（受讓人）：

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇3

　　轉讓方：_________________(以下簡稱甲方)

　　受讓方一：_________________(以下簡稱乙方)

　　住址：_________________

　　受讓方二：_________________(以下簡稱丙方)

　　住址：_________________

　　為了搞活閑置資產，甲方自愿將屬甲方所有的________縣________鎮政府后街(蓬權字第________號)房屋產權、土地使用權轉讓給乙方、丙方，為明確轉讓事宜和各方權利義務，經三方協商特簽訂本協議，共同遵守。

　　一、甲方轉讓給乙方、丙方的________縣________鎮________街________局綜合樓底層的門面兩空及房屋后空地(約30平方米)，四至界限為8至10軸線A軸線至老干局圍墻。以上房屋、土地的具體面積以確權后的房產證和土地使用證為準。

　　二、房屋、土地轉讓價款：甲方將上述房屋、土地及房屋后空地以人民幣________元(小寫：________元)轉讓給乙方、丙方(不含稅、費)。三方約定：本協議簽訂生效后，因該宗土地無使用權證，乙方、丙方在________年________月________日________時前支付________________元房屋、土地款后，甲方將房證交給乙方、丙方辦理房產過戶手續。另________萬元待甲方辦好土地使用權證交給乙方、丙方辦理過戶手續后，乙方、丙方各給付壹萬元給甲方。

　　三、甲方轉讓的'房屋面積、土地面積辦理過戶手續時________、________各占50%。

　　四、辦理房屋產權、土地使用權過戶涉及稅務部門的稅收，按國家有關規定各自承擔相關部分并給付。其它一切費用鑒于甲方已在轉讓價款中考慮，甲方概不負責，由乙方、丙方自行承擔產給付。

　　五、甲方將房屋、土地轉讓給乙方前所涉及的產權糾紛及其它糾紛均由甲方負責，由此造成的后果和責任由甲方承擔。房屋交接后發生的一切民事糾紛由乙方、丙方自行解決，概與甲方無關。甲方在房產證和土地使用證正式移交給乙、丙之前，負責在轉讓房屋分界線上砌筑24墻，雙面返沙刷白(費用三方協商解決)。

　　六、違約責任：如一方違約，按轉讓款的20%向對方給付違約金。

　　七、本協議經甲、乙、丙三方簽字蓋章后生效，未盡事宜協商解決。

　　八、本協議一式叁份，甲、乙、丙三方各執壹份。

　　甲方：_________________

　　_________年____月____日

　　乙方：_________________

　　_________年____月____日

　　丙方：_________________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇4

　　甲方：________________

　　乙方：___________________

　　經各方友好協商，本著平等、自愿、有償、誠實信用原則，就原云嶺預制廠土地及房屋轉讓事宜達成協議如下：

　　一、地塊概況

　　該地塊位于__________，土地面積為________平方米(折________畝)，含預制廠房屋__________間，變電器__________臺，水泥預制場__________平方米。

　　二、轉讓方式

　　總轉讓價為人民幣__________萬元。乙方同意甲方按以下時間和金額支付轉讓款。

　　三、其他事項

　　1、乙方的開發建設應依法律、法規和規定辦理有關手續。

　　2、本協議未盡事宜，須經各方協商解決，并簽訂相應的補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　3、本協議在執行過程中發生矛盾、爭議，經協商無效時，提請法院裁決。

　　4、本協議經各方代表簽字蓋章后生效。

　　5、本協議一式兩份，雙方方各執兩份。

　　甲方：________________

　　_________年____月____日

　　乙方：________________

　　_______年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規的規定，甲乙雙方再平等、自愿、協商一致的基礎上達成如下條款：

　　第一條 甲方為乙方代建房屋位于高樓街南原煤建公司、公路邊、從東向西第 幢帶后院。該代建房屋總價款為(人民幣) 萬元整。甲方乙方房位確定后不準退房和換房，否則違約方應向對方支付貳萬元違約金。

　　第二條 乙方按下列付款方式進行付款：

　　簽訂本合同時付房款，共計交付xx萬元整。剩余房款(人民幣)xx萬元，甲方交土地證、房產證給乙方時付清全部房款。

　　第三條 乙方如未按本合同規定的時間付款，甲方有權解除合同，并扣除乙方貳萬元違約金。

　　第四條 甲方應當與20xx年x月x日前，將經驗收合格的房屋交付乙方使用，若甲方不能按時交房，甲方向乙方支付貳萬元違約金。

　　第五條 甲方自房屋交付使用之日起承擔保修責任一年，在保修期內發生質量問題，甲方履行免費保修義務。

　　第六條 乙方在房屋使用期間不得擅自改變房屋結構和用途，不得擅自改變與該房屋有關聯的公共部位和設施的`使用性質，若違反此規定;應承擔由此造成的一切責任。

　　第七條 甲方負責門口規劃的道路及排污管道的建設，并負責供水及供電到戶。室內各種管線鋪設、裝飾及器具由乙方自行負責。

　　第八條 補充條款：乙方土地證、房產證費用由甲方承擔

　　第九條本合同在履行過程好中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成，雙方同意由靈璧縣人民法院判定。

　　第十條 本合同一式xx份，甲方執x份，乙方執x份，具有同等法律效力。

　　第十一條 本合同雙方簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇6

　　轉讓方(以下簡稱甲方)：

　　地址：

　　受讓方(以下簡稱乙方)：

　　地址：

　　根據《中華人民共和國城市房地產管理法》和其它相關法律的有關規定，甲乙雙方就工廠轉讓事宜，按照“平等、自愿、合法”的原則，簽訂該房地產轉讓合同。

　　一、轉讓房地產情況：

　　二、房地產轉讓包括土地使用權和房產所有權的'轉讓，該產權清晰，無糾紛。否則，甲方違約，該合同無效，并賠償乙方全部損失。

　　三、雙方申報成交價款(或房產價值)為人民幣(大寫)____________元整。

　　四、本合同經雙方同意、蓋章，并經房地產交易部門審查批準后有效。

　　五、雙方議定付款及房屋交付辦法(按下列第種辦理)

　　1、合同生效后，乙方付甲方定金(大寫)仟佰拾萬仟佰拾元整，經房地產交易部門批準后乙方即付清余下的全部購房款：

　　2、乙方一次性付清全部購房款：(大寫)仟佰拾萬仟佰拾元整，并到房屋產權登記發證部門辦理《房屋所有權證》后，甲方將出賣的房屋交給乙方。

　　六、本合同簽訂生效后，雙方應認真履行，如甲方中途反悔不賣，須以定金的兩倍賠償乙方，如乙方反悔不買，則定金歸甲方所有。

　　七、甲、乙雙方應遵守國家房產政策、法規，并按規定交納稅費。

　　八、本合同未盡事項，甲、乙雙方可另行協議，其補充協議經雙方簽章后與本合同具有同等效力。

　　九、本合同一式肆份，甲、乙方各執一份，房地產交易部門存檔一份。

　　十、雙方在履行本合同過程中如有糾紛，可選擇如下解決糾紛方式之一：

　　1、向仲裁委員會申請仲裁

　　2、向人民法院提起訴訟

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇7

　　轉讓方(以下簡稱甲方)：___________________

　　受讓方(以下簡稱乙方)：___________________

　　經甲乙雙方本著平等、自愿、有償的原則，在平等互利的前提下商議決定，甲方同意將自己的閑置土地永久性轉讓給乙方使用，并達成如下協議：

　　一、甲方將位于銀盞村錢家院組洋芋沖上灣所有土地(山林)以每平方方，以實際測量為準。

　　二、乙方在簽定合同之后一次性付清所有土地款后，該土地使用權永久性屬乙方所有，任何人無權改變。乙方有權改變土地使用性質，如棄土、建房、商業用地等。乙方有權轉給他人承包、出租轉讓和永久性高價轉讓等，甲方無權干涉乙方對該宗土地使用權。

　　三、該宗土地如有糾紛，甲方全權負責解決，與乙方無關，若造成乙方經濟損失，由甲方按乙方所損失的`資金總額賠償給乙方。

　　四、如國家建設征用，公路擴建及其它企業建設，占用等由乙方負責處理，所獲得賠償款金額多少與甲方無關，歸乙方所有。

　　五、該宗土地如果以后國家允許辦證，那么甲方負責將該宗土地的使用證及資料提供給乙方，協助辦理相關事項，費用由乙方自行負責。

　　六、如果國家建設占用該土地，能有養老保險名額，乙方協助甲方辦理養老保險，費用甲方自行負責，該土地賠償款歸乙方所有，與甲方無關。

　　七、違約責任：甲方雙方必須共同遵守該合同條款，雙方不得違約，若甲方違約，非法干預乙方對該宗土地的使用權，擅自變更和改變合同，給乙方造成損失，則甲方負責賠償乙方所有經濟損失。外加該土地20倍的賠償款。

　　八、本合同一式三份，甲方雙方各執一份，保留一份，直到永久，村民小組保留一份，見證存檔。

　　九、本合同甲乙雙方簽字按捺后生效。本合同未盡事宜，由甲方雙方共同協商，達成一致意見，形成書面補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力，望甲乙雙方即子孫后代共同遵守。

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇8

　　出讓方用途（甲方）：

　　受讓方（乙方）：

　　因乙方建房需要，經甲、乙雙方友好協商并經村委同意，本著平等、自愿、有償、誠實信用原則，就土地轉讓事宜達成協議如下：

　　一、用途變更為住宅轉讓地塊概況

　　1、該地塊位于____________________，土地面積為_________時間規劃局____平方米。

　　2、現該地塊的用途為農業用地。

　　二、轉讓方式

　　1、甲、乙雙方通過自愿協商，經村委同意，通過貨幣買賣形式有償轉讓，乙方為住宅用地。

　　2、土地的轉讓價為__________萬元/畝，用途變更為住宅應當進行什么評估青苗補償費________，轉讓總價為人民幣_____用途變更為住宅_____萬元。

　　三、付款方式：

　　雙方在簽訂協議之日，乙方一次性支付給甲方土地轉讓款__________元，本土地轉讓屬一次性買賣處理。

　　四、本合同簽訂后，甲方就時間窗所轉讓的該宗土地土地使用權及與土地使用權有關的其他權利、權益及收益等均歸乙方所享有；日后如有征用途變更為住宅用等的.，土地征用賠償款、青苗補償等與土地使用權有關的全部權益均歸乙方享時間有，甲方不得以任何理由提出異議。

　　五、該土地轉讓后雙方均確認無爭議事情發生，并保證不發生任何事端。

　　六、其他約定：時間管理

　　因乙方受讓該宗土地系用于房屋建設，如乙方受讓該宗土地后并向相關部門就用途變更為住宅公共管理變更前應宅基地審批提出申請后，有關部門就本合同項下的土地面積不予批準的，合同大全雙方均同用途變更為住宅應當進行什么評估意本合同不生效，乙方向甲方退回本合同用途變更為住宅應當進行什么評估項下的土地，甲方則向乙方退回已收取的土地轉讓費。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，村留一份。

　　甲方（蓋章）：__________________

　　_________年____月____日

　　乙方：______________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇9

　　轉讓方(甲方)：________

　　身份證號碼：________

　　頂讓方(乙方)：________

　　身份證號碼：____________

　　甲、乙二方經友好協商，就門面轉讓事宜達成以下協議：

　　一、甲方同意甲方將自己原租有位于____街(路)____號(或店鋪名)的門面轉讓給乙方使用，建筑面積為____平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權利與義務，在甲方轉讓租期滿后，租期按照原租賃協議順延年，并由乙方與門面產權所有者按原合同條款重新簽訂租賃合同。不重新簽訂租賃合同不影響租期自動順延。

　　二、門面轉讓給乙方后，乙方同意代替甲方向門面產權所有者履行原有門面租賃合同中所規定的條款。

　　三、轉讓后門面現有的.裝修、裝飾全部歸乙方所有，租賃期滿后房屋裝修等不動產歸原產權所有者所有，營業設備等動產歸乙方(動產與不動產的劃分按原有租賃合同執行)。乙方在接收該門面后，有權根據經營需要，在保證房屋安全使用的情況下進行裝修。

　　五、甲方在合同簽訂次日向乙方騰讓門面并交付鑰匙，同時乙方向甲方支付轉讓費共計人民幣____元，(大寫)，上述費用已包括第三條所述的裝修、裝飾及其他相關費用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他費用。

　　六、乙方接手前該店鋪所有的一切債權、債務均由甲方負責;接手后的一切經營行為及產生的債權、債務由乙方負責。

　　七、違約責任：

　　(1)甲方保證該門面有合法承租權并有權依法轉讓，應該按時交付門面，逾期一天按一百元的標準向乙方支付違約金，超過7天乙方有權解除合同;

　　(2)乙方應該按時接收門面，逾期一天按一百元的標準向甲方支付違約金，超過7天甲方有權解除合同;

　　八、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方簽字：________

　　簽訂地點：________

　　乙方簽字：________

　　簽訂日期：________

　　建房土地轉讓合同 篇10

　　轉讓方(甲方)：

　　身份證號：

　　受讓方(乙方)：

　　身份證號：

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規，甲乙雙方本著平等、自愿、有償的原則，就甲方向乙方轉讓土地使用權事宜達成如下協議：

　　第一條：甲方所轉讓土地的基本情況

　　該宗土地座落于山東省新泰市汶南鎮巖莊村，宗地編號為新國用(20__)第0187號，面積為6024㎡。其位置與四至范圍及現狀的具體情況如土地使用權證種"付佃明宗地圖"所示。轉讓地塊的土地用途為倉儲用地，土地使用權終止期限至20__年7月22日。地塊范圍內現有的建筑物及附著物的所有權隨土地使用權同時轉讓。

　　第二條：該宗地的'土地使用權(包括該宗土地地上建筑物及其他附著物所有權)轉讓金總額為___元人民幣(大寫)

　　第三條：土地轉讓金支付方式為下列第項：

　　自本合同簽訂之日一次付清

　　第四條：本合同簽訂后，甲方負責提供該宗土地使用權現有的一切有關文件，負責提供辦理土地過戶中所需的文字材料和其他資料;無條件協助乙方辦理土地過戶手續，所需繳納的過戶手續費及相關費用由乙方承擔。

　　第五條：本合同在履行過程中，甲乙雙方須嚴格遵守本合同，否則應當承擔違約責任，違約方須向對方支付違約金xxx元。

　　本合同簽訂后，未經雙方同意，任何一方無權解除或變更本合同，否則，賠償由此造成對方的經濟損失。

　　第六條：本合同在履行過程中如發生爭議，由雙方協商解決，協商不成的依法解決。

　　第七條：本合同未盡事宜甲乙雙方可另行約定，其補充約定經雙方簽字與本合同具同等法律效力。

　　第八條：本合同一式貳份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇11

　　甲方：____________

　　乙方：___________

　　甲乙雙方，本著平等、自愿、有償的原則，就土地承包經營權轉讓事宜協商一致，訂立本合同。

　　一、轉讓地塊

　　甲方將其承包經營的自留土地（位于張月祥家正房的`后方）的承包經營權轉讓給乙方從事通組支路道路改造工程。該塊土地四至：北面抵楊老貴家圍墻腳下，南面抵距離張月祥家正房后墻1.5米處的水泥路面邊界，東面抵楊老貴家右廂房墻角直下到張月祥家后墻，西面抵楊老貴家朝門直下（即楊老貴家、張明輝家共走支路邊界）。

　　二、轉讓期限及權屬

　　永久性轉讓，自轉讓之日（即簽訂合同）起，該塊土地的使用權，經營權歸乙方所有。若遇政府或其他任何形式的征用或征收，所有賠償均歸乙方所有。甲方不得做任何干涉。

　　三、轉讓價格

　　轉讓的土地承包經營權的轉讓金為大寫：叁仟元（3000.00元）整人民幣。

　　四、支付方式和時間

　　乙方采取現金方式一次性支付轉讓金給甲方，支付的時間為合同簽訂日。

　　五、違約責任

　　甲乙雙方在合同生效后應本著誠信的原則嚴格履行合同義務。如一方當事人違約，應向守約一方支付違約金。違約金以該地塊當時所值市場價錢的十倍計算。

　　六、生效條件

　　甲乙雙方約定，本合同經雙方簽字后立即生效。

　　本合同一式五份，由甲乙雙方當事人各執一份。

　　甲方：____________

　　_________年____月____日

　　乙方：___________

　　_________年____月____日

　　建房土地轉讓合同 篇12

　　原承包方：__________(以下稱甲方)

　　接受轉讓方：__________(以下稱乙方)

　　甲、乙雙方本著誠實信用、公平、合法原則，依據《農村土地承包法》規定，自愿就甲方從本集體承包的土地向乙方轉讓事宜，達成如下協議，共同遵守：

　　一、甲方將自己承包土地_____塊，地名四至界線分別為共計_____畝非基本農田轉讓給乙方經營。

　　二、轉讓費為每年每畝_____元，合計_____元，十年共計__________元。大寫__________元。乙方于二0一年月一次性支付全部轉讓費

　　三、轉讓期限為，從_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

　　四、因國家的惠農政策，發放的補貼(包括糧食直補款)及其它優惠歸乙方所有。

　　五、乙方對轉讓土地擁有完全獨立的'經營權，有權自主決定種植安排，甲方不得干涉乙方正常生產活動。乙方不得在土地內搞建筑。

　　六、乙方因經營需要，可以對土地進行合法平整、開發、利用并取得收益。

　　七、轉讓期滿后，按國家的農村土地政策甲方繼續承包該土地，乙方無條件退出。因轉讓土地經營權屬發生糾紛，或他人非法干涉由甲方負責處理。

　　八、乙方轉讓土地后如遇政府征收、征用土地，征地補償款歸甲方所有，因征地產生的優惠政策及待遇也由甲方享有。

　　九、甲、乙雙方不得擅自解除本合同，經雙方協商一致可以書面解除。一方違約向守約方承擔責任。

　　十、甲、乙雙方簽字按手印生效，一式三份，甲方執一份，乙方執一份，證明人執一份。

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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