私下和解協議書（通用20篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書可解決或預防不必要的糾紛。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？下面是小編收集整理的私下和解協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　私下和解協議書 1

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳________，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村_組。職業：拉_廠操作工。被申請人：鄭________，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村_組。職業：拉_廠經營者。

　　糾紛簡要情況：__年12月15日晚7時左右，陳________在拉_廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭________拒絕為其支付醫療費用。陳________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由鄭________承擔所有的`醫療費用;

　　2)鄭________一次性補償陳________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

　　3)陳________與鄭________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1)本協議簽定之時，由鄭________一次性支付給申請人陳________現金壹萬貳仟元。

　　2)在20__年3月31日前,由鄭________為陳________付清所有的`醫療費用。本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)

　　調解員(簽名)

　　__年__月__日

　　__年__月__日

　　私下和解協議書 2

　　甲方：_______________

　　乙方：____________________

　　事故經過：

　　__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失_______________元整（大寫_______________萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，于每年的.__________月_____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_____年____月____日

　　_____年____月____日

　　私下和解協議書 3

　　甲方：___（工亡員工家屬）

　　乙方：___

　　法定代表人：___

　　是乙方聘請的員工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的親屬，雙方經友好協商，就工亡賠償、補償事宜達成協議如下：

　　1、乙方自愿賠償、補償甲方因工亡的一切損失共計人民幣____元；

　　2、上述賠償、補償款乙方應于____________年____________月____________日之前一次性支付至甲方；

　　3、截止到____________年____________月____________日殯儀館的有關的費用由乙方負責，并且乙方自愿承擔將的遺體運送至的.費用；

　　4、社保局支付的有關的工亡補償待遇由乙方享有，甲方應當積極配合；

　　5、本協議簽訂后，工亡事故一次性了結，甲方自愿放棄仲裁、訴訟，并承諾不再到乙方處及任一政府機關鬧事。

　　6、本協議簽訂后，任何一方不得違約，一方違約的______，由違約方支付另一方違約金______萬元；

　　7、本協議書自雙方簽字（蓋章）并支付款項后生效，雙方不得反悔，甲方不得再提出其他任何補償要求；

　　8、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：___乙方：___

　　____年___月___日

　　私下和解協議書 4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故經過：

　　_____年_____月_____日_____時，_____駕駛摩托車（牌號為_____），沿__________路由_____地向_____地行駛，至__________處時，由于下雨造成道路濕滑，_____為避開行人_____，但剎車不及，因此將_____刮倒。_____立即將_____送至__________醫院進行檢查、救治，經__________醫院詳細檢查，確診_____并無大礙，只是（以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經過醫院對_____進行了一系列必要的處理后，_____決定出院

　　現_____、_____雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：

　　1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的醫療費外（以醫院出具的收費單據為準），另行賠付_____人民幣____元（大寫）。

　　2、本協議簽訂當日_____需一次性將元的'賠償款全部支付給_____。

　　3、本協議簽訂后，_____與_____之間再無其他任何糾紛，_____及其代理人不得就本次事故所導致的損害向_____主張任何權利。

　　4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

　　（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

　　（2）醫療費收據（共計____________張，金額為____________元）。

　　本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

　　本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　私下和解協議書 5

　　甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族，____________年______月__日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

　　甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族，____________年______月__日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

　　乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮__________村，電話_________________。

　　鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

　　一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的`父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償，對石__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。

　　五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

　　甲方：____________乙方：__________

　　__________年____________月____________日____________年____________月____________日

　　私下和解協議書 6

　　甲方：___________________________

　　協議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________

　　簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________

　　簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　本著公平合理、協商一致的.原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經雙方協商，達成以下協議內容，共同遵守：

　　一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣________元；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　六、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：____________________

　　授權代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________

　　乙方（簽字）：____________________

　　授權代理人：（簽字）_____________

　　地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________

　　私下和解協議書 7

　　甲方：劉_______，男，漢族，1983年11月6日出生，住____市____區____鎮村94號。

　　乙方：許_______，男，漢族，1957年10月13號出生，住____市____縣____鎮村35號。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協議：

　　一、甲方的20____年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計70000元(柒萬元整)，該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付________元，其中20____年______月______日付款______元，20____年______月______付款__元，20____年3月28日付款__元，20____年4月28日付款________元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的'法律效力。

　　五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：_______乙方：_______

　　____________年____________月____________日____________年____________月____________日

　　私下和解協議書 8

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　甲方____月______日傍晚駕駛____________轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成協議如下：

　　一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣______元整，訂立本協議之日給付。

　　二、協議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。

　　三、本協議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。

　　四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。

　　甲方：____年____月_____日

　　乙方：____年____月_____日

　　私下和解協議書 9

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　為徹底了結甲方與乙方之間的民間借貸糾紛（20______）廈民初字第______號案件，各方經過協商，達成如下和解協議：

　　一、各方一致同意按如下框架了結雙方間的全部債權債務：

　　乙方分期向甲方清償人民幣______萬元（￥ ______萬元）款項；甲方應提供必要之協助義務，及時解除上述案件中對乙方及其它被告財產的訴訟財產保全措施，以利于乙方籌措資金。

　　二、雙方具體權利義務安排如下：

　　1、乙方應在本協議簽署當日向甲方支付______萬元。

　　2、甲方應在乙方支付前款所指______萬元款項后______日內，解除對________經濟特區船務有限公司名下在建工程及對乙方名下________市______區______室房產的查封措施。

　　3、在前款所指查封措施及時解除的前提下，乙方應在20______年______月______日前再向甲方支付______萬元。

　　4、甲方應在乙方支付前款所指______萬元款項后______日內，解除對乙方名下開戶行賬號銀行賬戶的凍結措施。

　　5、乙方支付上述萬元款項后，甲方應在接到乙方書面通知后日內解除對乙方名下________市室房產的'查封措施。

　　6、在前款所指查封措施及時解除的前提下，除上述______萬元款項外，乙方還應在20______年______月______日前另行向甲方支付______萬元款項。但是：

　　（1）乙方遲于20______年______月______日支付該筆______萬元款項的，應自次日起以______元為基數按照月息______%的標準支付利息；

　　（2）非因甲方原因，乙方無法以______室房產辦理抵押貸款的，雙方另行協商以房抵債事宜。

　　三、本協議第二條項下雙方各項權利義務履行完畢后或者雙方以房抵債事宜辦結后，上述案件項下雙方再無未了事宜。

　　四、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持四份，乙方持一份，各份具有同等的法律效力。

　　甲方：__________________

　　日期：__________________

　　乙方：__________________

　　日期：__________________

　　私下和解協議書 10

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　1、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元（大寫：________元整）給乙方。

　　2、乙方今后出現其他問題由乙方自己承擔責任。

　　3、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　私下和解協議書 11

　　甲方：___________，身份證：______________________

　　乙方：___________，身份證：______________________

　　____年____月____日，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代__________賠償戴桂華各項損失共計人民幣__________元；該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任)；同樣，乙方也不再追究__________的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日期：____年____月____日

　　私下和解協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代______________各項損失共計人民幣_______萬元整;

　　該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期

　　私下和解協議書 13

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年__月__日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、乙方愿全額支付甲方醫療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。

　　二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方和派出所各執一份，經雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　20__年__月__日

　　私下和解協議書 14

　　甲方：

　　乙方：

　　20______年3月31日20時許，許建峰與侯振滿等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒后侯振滿將許建峰毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫院住院治療兩個月，后經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協議：

　　1.由侯振滿一次性賠償許建峰醫療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計——元（大寫：）。

　　2.付款方式：許建峰住院期間，侯振滿已付——元，下欠——萬元于和解時當即一次付清。

　　3.鑒于甲乙雙方是親戚關系，許建峰對侯振滿表示諒解并不追究其他任何責任。

　　以上和解協議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協議于20______年_____月_____日生效。

　　甲方：

　　(簽字) 年 月 日

　　乙方：

　　(簽字) 年 月 日

　　私下和解協議書 15

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年____月____日____時____分，甲方________駕駛________牌號二輪摩托車行駛至梅____________路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發生剮蹭，造成乙方____不同程度受傷，事故發生后甲方立即報警，報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫院進行治療。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方__________自愿在本協議簽訂之日起3日內賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣，大寫：____________元整。

　　二、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方將上述賠償費支付給乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權利。

　　三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的賠償費用，甲方向乙方支付上述賠償費用后，乙方之間的分配與甲方無關。

　　四、如____縣公安局交通警察大隊在本協議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》，甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責任比例為由向另乙方主張任何權利。

　　五、本協議自雙方簽字之日起生效，本協議一式4份，甲乙雙方各執一份，具體有同等效力。

　　甲方：___________乙方：____

　　____年____月____日____年____月____日

　　附：甲乙雙方復印件各一份。

　　私下和解協議書 16

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　經雙方協商一致，甲方于乙方就____年_____月_____日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

　　二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

　　三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

　　甲方代理人：乙方：

　　時間：20____年____月____日時間：20____年____月____日

　　證明人：

　　時間：20____年____月____日

　　私下和解協議書 17

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經經歷了勞動仲裁及法院一審。現雙方為了了結爭議，本著公平合理、協商一致的`原則，自愿達成如下協議：

　　1、本協議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協議存在的風險，并自愿遵照本協議約定的事項履行自己的義務。

　　2、甲方一次性支付乙方人民幣_____元（大寫：_____元整），該款項于本協議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據確認。

　　3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的勞動爭議中波及的所有權利（囊括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）

　　4、本協議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪（即雙方均不得以任何理由采取任何形式囊括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規定造成另一方損失的，另一方有權追償。

　　5、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　私下和解協議書 18

　　立協議人

　　____公司(下稱甲方)

　　____公司(下稱乙方)

　　____公司訴____公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年___月___日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款____元，于___年___月___日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更__區人民法院______法經字第__號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款_____元，于___年___月___日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于___年___月___日前，付款__元;于___年___月___日付款_____元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的`款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　法定代表人：______(章)法

　　定代表人：______(章)

　　______年___月____日

　　私下和解協議書 19

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　__________年_____月_____日_____時，甲方乙方在路發生交通事故，甲方駕駛的車在轉彎行駛時被乙方的車撞到右側后車門，致使甲方車身受損，乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到醫院住院治療，期間由于乙方家屬沒空陪護，甲方積極探訪甚至誤工進行陪護，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：

　　1、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用，乙方不支付任何治療費用。

　　2、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

　　3、乙方的電動車車損由保險公司進行理賠，甲方的車損由雙方另外協商解決。

　　4、甲、乙方已經解決了全部的``事故責任，乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

　　5、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　私下和解協議書 20

　　甲方：

　　乙方：

　　20___年__月__日_時左右，甲方駕駛摩托車在____與____路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，_光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____元人民幣（大寫：__）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等__元）。

　　損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　本協議簽定時，甲方支付乙方____元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

　　本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：

　　乙方簽字（手印）：

　　簽約時間：20__年__月__日

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