事故自行協商協議書(精選12篇)

　　在社會一步步向前發展的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編為大家收集的事故自行協商協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

事故自行協商協議書1

　　賠償義務人（簡稱甲方）：

　　賠償權利人（簡稱乙方）：

　　_____年5月10日，______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和______駕駛的.______號貨車相撞，致使______受傷。__被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_____年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______號貨車是高______出資購買的，又雇傭孔______負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔______和車主高______共同賠償呂______醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

事故自行協商協議書2

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元，誤工費________元，鑲牙費________元，復查費________元，合計________元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：________

　　乙方（簽字）：________

　　__年__月__日__年__月__日

事故自行協商協議書3

　　甲方：______，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

　　乙方：______，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的.損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ （小寫：_____元）。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：_________

　　乙方簽字：_________

　　交警部門：_________

　　___年___月___日

事故自行協商協議書4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　_________年_____月____日，______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和_______駕駛的_________貨車相撞，致使______受傷。___被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_________年___月___日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______貨車是_______出資購買的.，又雇傭_______負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機_______和車主_______共同賠償______醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（_________元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

事故自行協商協議書5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：_______________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期伙食費、醫療期護理費、營養費等依法應由甲方支付的全部費用（以下合稱“補助費用”），合計人民幣____________元（大寫：_______________）。

　　3、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：_______________），余款人民幣____________元（大寫：_______________）于首次付款后日內付清。

　　4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的補助費用，則每遲延一日甲方應向乙方支付補助費用的_________%作為滯納金，滯納金總額最多不超過補助費用總額的____%。

　　7、乙方領取甲方支付的'補助費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付補助費用的%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　日期：_________

事故自行協商協議書6

　　甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　______年___月___日___時___分許，_________與_________在_________地點_________發生交通事故，導致_________受傷（或死亡），車輛不同程度受損。（具體事實經過詳見第_______________號道路交通事故責任認定書）

　　以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

　　二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、本協議所涉及的`人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

　　四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：_________

　　乙方（簽字）：_________

　　___年___月___日

事故自行協商協議書7

　　甲方：姓名：____性別：年齡：____戶籍所在地：____現在住址：____

　　乙方：姓名：____性別：年齡：____戶籍所在地：____現在住址：____

　　事件概括：___年___月___日時分，駕駛車_____由行至公路公里處處時，與前面正常行駛的.車____相撞，造成當場死亡。現（甲方）與（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣____萬元，大寫_____萬元）。

　　二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于___年___月___日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方（簽字）：______________________

　　___年___月___日

　　乙方（簽字）：______________________

　　___年___月___日

事故自行協商協議書8

　　甲方：______________

　　身份證號碼：______________

　　乙方：______________

　　身份證號碼：______________

　　__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________（大寫：________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫：_____元）。

　　二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的`真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　簽訂時間：_______年____月____日

事故自行協商協議書9

　　甲方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛xx號車（或乘坐、步行等），聯系電話。

　　乙方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛xx號車（或乘坐、步行等），聯系電話。

　　于xxxx年xx月xx日，甲方駕駛xx號與在xx地段與乙方駕駛的xx號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。

　　（寫明交通事故的經過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發生交通事故，造成什么后果。）

　　現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxx。xx元人民幣（包括已經支付的xxxx。xx元）。二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。（可按實際情況選擇項目）

　　（注：項目可參照《20xx，人身損害賠償的13個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開）

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方xxxx。xx元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第六條的`約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

　　（注：本條是指賠償協議的履行方式，可根據實際情況來寫明。）

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　xxxx年xx月xx日

事故自行協商協議書10

　　甲方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX車輛駕駛員

　　乙方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX登記車主

　　丙方賠償權利人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系受害人XXX包括配偶、父母、子女

　　20xx年X月X日，甲方XXX駕駛遼AXXXX號XX牌轎車行駛至XXX路段XX公里處與受害人XXX發生碰撞，至受害人XXX當場死亡的后果。本起事故經沈陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任;現遼AXXXX號車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明，遼AXXXX車在交管部門登記的實際車主為乙方XXX，該車在XXX保險公司XX支公司投保了交通事故強制保險。

　　甲乙丙三方在平等、自愿的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規定，經沈陽市公安局沈北新區交警大隊的見證下,就事故所造成的賠償造成調解協議如下：

　　一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計 萬元小寫： 元整。

　　二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

　　四、鑒于甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金 元，剩余款項 元，甲方和乙方應于法院出具判決書并宣告甲方XX緩刑之日全部付清。

　　五、丙方對甲方的'違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。

　　七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

　　甲方：

　　年 月 日

　　乙方：

　　年 月 日

　　丙方：

　　年 月 日

事故自行協商協議書11

　　甲方：

　　姓名，

　　姓別，

　　身份證號：

　　交通方式：

　　駕駛____號車(或乘坐、步行等)，

　　聯系電話。

　　乙方：

　　姓名，

　　姓別，

　　身份證號：

　　交通方式：

　　駕駛____號車(或乘坐、步行等)，

　　聯系電話。

　　于________年____月____日，甲方駕駛____號與在____地段與乙方駕駛的____號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。

　　(寫明交通事故的經過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發生交通事故，造成什么后果。)

　　現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣(包括已經支付的__________元)。

　　二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)

　　(注：項目可參照《20____年，人身損害賠償的13個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方________.____元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的'具體配合工作是指本協議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

　　(注：本條是指賠償協議的履行方式，可根據實際情況來寫明。)

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

　　七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(簽字)：

　　__年__月__日

　　乙方(簽字)：

　　__年__月__日

事故自行協商協議書12

　　賠償義務人（簡稱甲方）：

　　賠償權利人（簡稱乙方）：

　　20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的'______號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______號貨車是高xx出資購買的，又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

　　年 月 日 年 月 日

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