醫療安全隱患排查及整改報告（通用23篇）

　　在現在社會，報告十分的重要，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。相信許多人會覺得報告很難寫吧，下面是小編為大家收集的醫療安全隱患排查及整改報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 1

　　為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展 “三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、 規范執業，規范行醫，強化管理。

　　嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

　　二、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

　　加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的.診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　三、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

　　認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。 經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 2

　　為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，根據河南省中醫管理局印發《河南省中醫醫療機構醫療安全管理專項整頓活動方案》的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、充分提高思想認識

　　接到上級安排后，醫院立即召開全體員工會議，會議上認真學習文件，切實增加員工責任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，認真安排自查工作，確保自查工作不走過場，不流于形式。

　　二、落實各項規章制度

　　結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，成立了“醫療安全管理領導小組”，由申立志任院長，承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實，同時配備專職人員，由醫務科閆俊華任專職人員，確保工作有效落實。

　　三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　在自查過程中，主要措施如下：

　　1、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、針灸理療科等科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　2、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，一日一消毒等制度。

　　3、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

　　通過以上工作，確保全院未發生一例醫院感染事件。

　　四、我院醫院感染管理工作存在的主要問題及整改措施

　　1、對醫院感染登記表填寫不重視；

　　整改措施：要求責任人按照規定如實填寫各項登記本。

　　2、部分科室消毒硬件未按時使用；

　　整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。

　　3、紫外線懸掛不合理、未檢測燈管強度；

　　整改措施：對紫外線消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地面2米的高度，進行垂直正向照射；在使用過程中，督促責任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

　　4、止血帶未做到一人一帶一消毒；

　　整改措施：應準備兩個帶蓋方盤或一個84液浸泡桶帶蓋和一個干凈的布袋或帶蓋方盤存放。

　　5、手衛生設施不合格；

　　整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

　　6、體溫計和血壓計、聽診器儲存不合格；

　　整改措施：體溫計應備有兩個盒子（一個干燥保存用的，一個放有75%的酒精用來浸泡消毒的.），血壓計和聽診器應每周用75%的酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無污染，每周清潔消毒。

　　7、液體存放不合格；

　　整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻面≥5cm。

　　五、醫院感染管理下步工作計劃

　　1、醫院感染管理委員會進一步做好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、理療室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

　　5、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

　　經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 3

　　xx衛生院醫療質量安全自查報告為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　二、加強醫患溝通，增進醫患理解

　　1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

　　4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的'記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

　　5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

　　三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

　　1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

　　四、進一步加強醫院感染的監控。

　　1、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。

　　2、要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　五、通過此次自查，我們也發現了一些不足：

　　1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

　　2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 4

　　在醫院的領導重視下，針對當前某些醫療單位存在的不良醫療行為，全院進行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗科對科內的管理、質量、安全、服務等方面進行了全面的自查自糾檢查。經過三天的自查自糾，對照相關的.醫療規章制度，發現了一些存在的隱患，制定了相關的措施。簡要總結如下：

　　1、標本質量情況 大部分標本合格，不合格標本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護理部及各區護理溝通不夠充分，要更加全面和及時地反映抽血中存在的質量問題。措施：季度將相關的標本質量以表格的形式向護理部反映，以促進檢驗前質量的改進。

　　2、室內質量控制全部開展項目都能堅持每天進行室內質量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。質量控制良好。

　　3、室間質量控制能按年度參加佛山市、廣東省、衛生部的各類項目的室間質量。有記錄及反饋分析，有質量負責人的嚴格控制。同類分析儀器有測定數值的定期比對，數據顯示，不同分析儀器間測定結果在合理的可接受范圍內。

　　4、危急值報告制度 各實驗室都能認真執行，有記錄及處理。存在問題，發現1例假性危急值處理不當。措施：加強工作人員業務能力的學習及培訓，不斷提高其自身專業能力。對危急值的處理及報告進行規范及貫徹。要求人人過關。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 5

xx市衛生計生委醫政科：

　　根據《龍巖市衛生計生委轉發國家衛生計生委辦公廳進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據《福建省20xx年加強醫療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現將自查情況報告如下：

　　一、醫療安全與風險管理體系組織建設

　　為更好的開展醫療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫院成立了醫療質量管理委員會（汀中醫〔20xx〕34號）。院長作為醫療安全管理工作的.第一責任人，任醫療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。

　　接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。

　　二、醫療質量安全核心制度落實

　　為迎接二甲評審工作，醫院按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛生法規及文件匯編》、《汀州中醫院員工教育手冊》叢書，并及時下發到科室及個人。醫院醫務人員認真貫徹執行各項規范、指南、操作規程等。醫院規模、人員、設施符合標準，醫療服務行為規范。

　　下一步工作重心是建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫療安全評價和監管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。

　　三、重點部門、重點環節、重點病種醫療安全風險監控和管理

　　為迎接二甲評審工作，醫院各部門、相關環節，包括重點環節、重點病種等的相關制度和規范是比較完善。

　　但對于醫院重點部門、重點環節、重點病種的醫療安全風險監控和管理、節假日、周末等時段的醫療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫院日后的工作重心。

　　四、醫務人員醫療安全意識和風險防范意識教育培訓

　　醫院將通過院務會、科主任會、業務學習等，加大培訓宣傳醫療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫務人員醫療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 6

　　按照州醫療保險管理局《關于開展社會保險基金征繳管理情況專項檢查的通知》文件要求，我局高度重視，組織相關股室工作人員對醫療保險基金結算方式、銀行賬戶管理等方面進行了認真的自查，現將自查自糾情況報告如下：

　　一、認真學習文件精神，明確工作任務

　　按照《通知》精神，我局立即召開專題會議進行安排部署。會上，會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立醫療保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，副局長任副組長，相關各股室負責人為成員。各股室結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞醫療保險基金的'征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。

　　二、基金征支付

　　我局在開展城鎮職工基本醫療保險的收支未使用現金收支方式，在城鎮居民待遇支付方面已實行由銀行批量代發結算。

　　三、銀行賬戶管理

　　我局開設醫保基金收入戶和支出戶，與開戶銀行簽訂了對賬制度和批量支付協議。收入戶已簽訂pos刷卡消費協議。建立了銀行對賬制度，按月進行對賬。

　　四、風險管理

　　（一）設立財務管理股室，配備具有專業技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。

　　（二）、嚴格執行醫療保險基金會計制度，規范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續齊備。努力做好醫療基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

　　（二）建立了內部控制制度，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監督機制，統籌股與基金股每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符。

　　五、財務管理情況

　　為規范和加強醫療保險基金的管理使用，我們認真貫徹執行國家有關法律法規，進一步健全了財務管理制度，實行“收支”兩條線，對征收的各項醫療保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，按照規定設立醫保基金收入戶、零余額賬戶支出戶和財政專戶；嚴格執行“收支兩條線”管理制度，基金實行統一管理，管用分離，專款專用，征繳的醫保基金直接進入財政專戶；基金支出由中心報縣財政審批，批準后由縣財政局從財政專戶撥到零余額基金支出戶支出；不發生侵吞、截留、擠占挪用醫保基金行為，沒有醫療保險基金之間相互串用問題。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 7

　　一、醫療質量管理

　　我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，剛好反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量限制達到市、區標準。

　　二、醫療文書

　　嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、精確、剛好、完整的書寫各項醫護文書。

　　三、規章制度

　　我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事務管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，仔細查對，嚴防冒名頂替。嚴格駕馭入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格根據標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

　　我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復仔細學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成果與個人利益安排掛鉤。

　　四、基本藥物制度

　　對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格根據《基本藥物書目》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的`藥品，切實減輕農夫醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到書目規定的90%以上。嚴格限制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格根據規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

　　五、醫療費用限制

　　我院嚴格根據省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格限制住院費用。

　　六、醫療幫扶

　　今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業學問水平，完善學問結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

　　七、目前存在的不足

　　1、由于經費不足，有些醫療設備得不到剛好修理或更新，肯定程度上影響了相關業務的深化開展，專業性發展的后勁不足

　　2、高年資中醫師對于電腦駕馭不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有肯定阻力。

　　3、發覺個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物運用比列大于20%等等。

　　八、今后努力方向

　　我院肯定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素養，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 8

　　為了認真貫徹落實我院醫療質量自查自糾檢查工作，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我科的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我科室具體情況，根據《寶雞市康復醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我科存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施。

　　一、進一步提高醫務人員的業務素質

　　認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每月組織業務學習，組織考核提問，調動了醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。今年共撰寫論文3篇，已被國家級、省級刊物審核將予以刊登。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使每個衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的`十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我門診就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

　　二、完善和開展醫療技術

　　xxx門診工作是一個特殊的醫療科室，為了全面保證科室工作符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。確保醫療安全和藥品安全，嚴防xxx藥品的流失，防止xxx藥品流向社會，對服藥人員嚴格管理，做到監督服藥到位，針對抗生素濫用的現狀，醫療質量沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。對發熱患者嚴格遵守治療常規，嚴防各種傳染病的發生。

　　三、建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程

　　實行規范化管理是提高醫療服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。健全制度強化責任，認真落實各項規章制度，xxx門診工作任務重，責任重大，各項工作分工到人，責任明確，大家具有高度的責任心，嚴防各種醫療事故的發生。

　　四、積極加強與各部門的聯系，確保門診工作安全有效進行

　　積極加強與禁毒支隊、衛生局、藥監局、社區和派出所的聯系，及時上報各項報表和工作中存在的問題，與個部門積極溝通，對存在的問題及時解決，保證了門診工作的正常有序安全的開展。

　　我們在今后的工作中將把醫療安全放在第一位，做到邊工作，邊檢查，對存在的問題及時整改，確保門診工作順利運行，嚴防醫療事故的發生。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 9

　　醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過錯中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為打到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、允許機制與規章制度上記性又針對性的持續改進。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監測行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　1、行業性：僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、后勤等。

　　2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　3、保密性：該制度對報告人醫技報告中設計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

　　4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　5、公開性：醫療安全信息在院內醫療相關部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫療安全信息及其結果分享，用于醫院和科室的質量持續改進，公開的內容僅限于事例的`本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫療不良事件報告制度性質

　　1、是對國家強制性“重大醫療過失和醫療試過報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

　　2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫療不良事件信息報告系統。

　　3、它是手機強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全信息及內容。

　　4、是對《醫師定期考核辦法》的獎懲補充。

　　四、處理程序

　　當發生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》或電話報告給相關部門，報告事件發生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等

　　各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

　　五、獎勵機制

　　1、以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。

　　2、對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

　　3、每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 10

　　根據醫院工作安排，利川市人民醫院手術麻醉科對20xx年醫療安全工作進行了詳細認真的總結與自查，現將自查結果和整改方案匯報如下：

　　一、自查中存在的問題：

　　1.管理力度有待強化，部分同志對手術麻醉醫療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱，麻醉各項相關制度落實不到位，部分醫護人員對制度的貫徹執行不重視。

　　2.服務態度需要進一步提高，醫患溝通需要進一步深化，少數醫護人員在服務態度方面仍存在“生、冷、硬”現象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時，少數醫務人員責任心有待加強，業務技術需要進一步提高，個別醫務人員在處理醫護之間的方式上有待改進，需要加強醫務人員之間的溝通工作

　　3.少數人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養再造，對醫療質量、核心制度、管理等方面的知識浮光掠影，不系統、不全面，對學習沒有做長期堅持和規劃，由此導致進步緩慢。

　　4.科室基本麻醉監護及搶救設備不足，缺少呼吸末二氧化碳監護、生化監測儀。

　　5.我科目前沒有復蘇室。

　　6.工作時間超負荷，科室手術多集中在上午及下午3點鐘前，連續疲勞工作加上忍饑挨餓，不利于手術麻醉質量的提高。

　　7.手術安全核查不嚴格、術前準備不充分，手術醫生、麻醉醫生、巡回護士有時協調性差。

　　8.手術室大型儀器設備較多，少數工作人員對儀器設備操作保養維護知識欠缺，易出現人員設備安全故障。

　　二、整改方案：

　　1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的培訓力度，提高醫護人員的安全意識及業務工作水平。

　　2.加強麻醉質量管理，貫徹落實麻醉各項相關制度，嚴格認真做好手術安全核查，充分做好術前準備，嚴格控制手術麻醉質量安全。

　　3.嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫療護理質量管理，不斷提高醫療質量，防止差錯事故發生。

　　4.嚴格遵守醫院各項規章制度，依法執業，文明服務，態度和藹；嚴格貫徹執行醫療衛生法規及診療護理規范，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度

　　5.加強科室工作人員對儀器設備操作保養維護知識培訓，嚴格科室用水、用電及儀器設備管理。

　　6.嚴格落實知情同意制度，做好術前術后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權；主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

　　7.同事之間團結協作、取長補短，科室之間協調配合、互相支持、嚴禁上班時間玩手機、閑聊等工作不協調的情況。

　　8.申購必需的.基本麻醉監護設備。

　　9.建立復蘇室，并配備相應設備。

　　10.合理安排麻醉醫師的休息。

　　11.加強本科麻醉醫生的敬業精神，強化風險意識，杜絕不良的工作作風，嚴格按規定、規范進行操作，制定嚴格的科室管理制度，并定期進行檢查。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 11

　　為加強我們門診部安全管理，防范各類醫療事故的發生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導。

　　中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的`，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務質量。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規范。此舉不但進一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，提高了醫療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的目標。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 12

　　根據“惠州市加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求 ，我院領導高度重視，成立專項整頓工作領導小組，參照《醫療質量管理辦法》對我院的醫療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查，現就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責任制，職責明確，責任到人。 制定了與醫療安全質量相關的各項醫療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫療安全質量管理例會、每季度定期召開中層干部醫療安全質量管理例會，醫療安全質量管理由科室自查和醫院醫療質量管理委員會檢查相接合。醫院醫療質量管理委員會定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的.形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫院微信平臺的形式，對全員進行醫療質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全

　　責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科及時召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初制定的院內醫學繼續教育培訓考核計劃，定期進行“三基三嚴”培訓考核，參考率、合格率務達95%以上。

　　(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發事件的應急預案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網絡直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫療糾紛防范和處理制度”。

　　二、存在問題：

　　(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方：

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

　　(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象：

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

　　1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　(一)進一步加強醫療質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　進一步加強對醫務人員胡醫療質量安全教育，增強安全意識，提高醫療質量。加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓，認真組織學習《醫療質量管理辦法》。

　　(二)進一步加強監督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。

　　1、進一步加強監督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。

　　2、加強三基訓練與考核，提高醫務人員的技術水平。

　　3、進一步加強醫院感染的監控。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　5.進一步加強傳染病的管理。

　　(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育，提高醫務人員的服務水平和責任心，構建和諧的醫患關系

　　醫療安全隱患排查及整改報告 13

　　為了更好地保障醫療安全，減少醫療(安全)不良事件，確保病人安全，根據衛生部今年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，結合中國醫院協會《20xx年度病人安全目標》，特制定突泉縣人民醫院醫療(安全)不良事件報告制度，具體如下:

　　一、醫療(安全)不良事件的定義

　　本制度所稱醫療(安全)不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　二、醫療(安全)不良事件所屬類別

　　根據醫療(安全)不良事件所屬類別不同，劃分為7類:

　　1、病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

　　2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3、意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助檢查問題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

　　5、手術相關問題:如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。

　　6、醫患溝通:包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

　　7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

　　三、接收報告部門

　　1、醫療不良事件上報醫務科。

　　2、護理不良事件上報護理部。

　　3、感染相關不良事件上報護理部。

　　4、藥品、器械不良事件上報醫務科。

　　5、設施不良事件上報總務后勤科。

　　6、服務及行風不良事件上報院辦公室。

　　7、安全不良事件上報總務后勤科。

　　四、報告形式

　　(一)書面報告。

　　(二)緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。

　　說明:

　　1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療(安全)不良事件報告表》(具體見附件)，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般事件要求24-48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的.同時口頭或電話報告醫務科，由其核實結果后再上報分管院領導。

　　2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節、制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

　　3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

　　4、以上處理結果(《醫療(安全)不良事件報告表》)最后統一報醫務科備案。

　　五、獎懲機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大事故發生的報告者予以200-500元現金獎勵。

　　2、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50-2000元的處罰;由此引發糾紛或事故的另按本院醫療事故責任人處理辦法(試行)處罰。

　　3、醫務科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 14

　　為了加強醫療安全管理，防范醫療安全事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“三好一滿意”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、院領導高度重視。

　　做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

　　二、規范執業，規范行醫，強化管理。

　　嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

　　三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

　　加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的'查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　四、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

　　認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　五、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案。

　　我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　存在的問題：

　　1、制度建設需加強。

　　2、個別科室記錄本有缺項。

　　3、醫護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

　　改進措施：

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 15

　　按照全州衛生局《關于開展全市母嬰保健專項技術服務專項整頓的通知》的要求，我院組織了助產技術專項檢查，現將自查工作情況報告如下：

　　一、組織領導和依法管理方面

　　1、我院切實加強了此項工作的領導和組織工作。院領導班子分工管理當中有明確分工；主管產科的院領導為譚郁郁、負責具體產科管理工作。20xx年9月為止共開展相關業務培訓會3次，現已開展新生兒復蘇、產后出血、孕產婦救助、母乳喂養等相關業務培訓4次。增強了醫務人員知識掌握能力和操作能力。同時建立完善了孕產婦急救領導小組、高危妊娠管理制度等相關制度。并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

　　2、我院20xx年取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，取得《母嬰保健技術考核合格證書》1人；婦產科執業醫師1人，護士1人；在執業中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等；

　　二、落實產科孕產婦和嬰兒安全管理制度方面

　　我院嚴格按照《自治區衛生廳關于印發<醫療保健機構產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（試行）>規定，制定有產科依法服務管理制度：產科安全管理制度、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制度、孕產婦安全管理制度、母嬰同室安全管理制度、嬰兒安全管理制度、終止妊娠制度、棄嬰處理制度、胎兒性別鑒定管理制度、產科相關登記制度等。

　　三、落實產科管理及產科服務機構和人員的職責方面

　　根據《衛生行政部門產科管理及其產科服務機構和人員職責》要求，我院制定有相對應的機構職責、醫生、助產士和護士的職責。并嚴格按照《衛生行政部門產科管理及其產科服務機構和人員職責》中的機構職責內容要點進行落實；

　　四、依法管理和發放出生醫學證明管理方面

　　我院設有《出生醫學證明》管理辦公室；沒有收取《出生醫學證明》工本費，沒有變相收費現象存在；并設定專門簽發和管理人員，分別管理《出生醫學證明》和出生醫學證明專用章，證章分離。

　　五、孕期檢查落實預防出生缺陷方面

　　我院經項目縣衛生局審批確定承擔本轄區的產前篩查任務，取得《母嬰保健技術服務執業許可證》且具備產前篩查條件；20xx年9月20日為止，我轄區產前篩查率達到92%，達到了方案規定的60%以上的指標。并對進行產前篩查且符合補助條件的.按照方案要求當天給予補助；轄區內新生兒疾病篩查率達到86%，院內出生新生兒篩查率100%，均達到方案規定的70%以上指標。我院按規定及時把新生兒采血標本送縣保健院進行檢測。對新生兒疾病篩查且符合補助條件的按照方案要求及時給予了補助。同時對來院孕檢的孕婦及時進行地貧篩查。對可疑陽性及時進行轉診，并對轄區內的陽性孕婦1名按時進行隨訪。

　　六、使用《廣西婦幼衛生信息管理系統》方面

　　我院充分利用《廣西婦幼衛生信息管理系統》進行孕期、地貧、產前篩查、新生兒疾病篩查、艾滋病監測、分娩信息系統規范管理；每天及時錄入信息，并及時上傳和下載匯總信息，每月降信息資料進行系統規范管理，統計、匯總，按衛生部及廣西統計報表要求，每月按時上報各種報表，并做好報表存檔和保密工作。建立了規范化的登記本，并按信息管理要求進行的產科登記表格相關記錄。

　　存在問題：

　　在自查中，我們發現我院的技術力量還是不足，醫務人員流動性大，工作交接頻繁，導致有些記錄漏項情況存在，信息錄入個別時間不及時。產科設備老化。

　　整改計劃：

　　針對自查出現的問題，我院將組織整改小組，由院長鄧昆明任組長，制定整改計劃，要求在10月20日前做好整改工作。并重新進行自查，并將自查工作有規范的每季度落實一次。將自查結果記錄在檔，同時納入年終工作考核中與工作績效掛鉤。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 16

　　為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執行。

　　7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、 溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復

　　查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的'及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 17

　　我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。

　　一、自查情況

　　（一）我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

　　（二）自查和得分情況

　　1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

　　2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。

　　3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無群體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。

　　4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　二、存在的問題

　　1.建立醫療安全信息平臺。

　　2.探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統保或制度出一年內加入全省醫責險統保計劃。

　　3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。

　　4.強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。

　　5.建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。

　　6.在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。

　　7.與急救中心建立聯動協調制度不健全

　　8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善

　　9.投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系

　　10.開設簡易門診及與之配套的取藥窗口

　　11.醫院未開展志愿者在醫院活動

　　三、改進措施

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的.醫療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 18

　　為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風建設防范醫患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：

　　一、已開展的工作

　　區人民醫院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫療措施落實情況，取得了一定效果。區中醫院及時開展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發生起到積極作用。

　　二、存在問題

　　(一)病歷質量及管理

　　1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。

　　2.對病歷書寫規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

　　3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發生的情況及對策進行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的`溝通不透徹、不清晰明了。

　　4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；

　　5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。

　　(二)核心制度的落實

　　1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。

　　2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

　　3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。

　　4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨意義，對“危急值”不夠重視。

　　(三)醫院感染管理

　　醫務人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

　　(四)醫療質量監督管理

　　未有效落實院、科兩級質量管理工作。區中醫院醫療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考核，職能部門未定期下科室進行醫療質量檢查。兩家區級醫院大部分臨科室未開展相應的質控活動，對科室醫療質量未進行有效管理。醫療質量檢查、考核結果未與績效考核掛鉤。

　　三、下一步工作建議

　　(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫療安全工作的第一責任人，臨、醫技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫療質量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考核，使醫院逐步走向規范化、科學化管理的軌道。

　　(二)強化質量控制措施，加大督促考核力度。狠抓醫務人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫療管理工作目標，制定考核細則，形成不定期檢查和定期考核的工作機制。

　　(三)重視醫療質量檢查、考核結果的應用，形成醫療、護理質量持續改進工作機制。制訂醫療質量管理考核和獎懲辦法，將醫療質量檢查考核結果與科室、個人的效益考核、職稱聘用、年度考核等掛鉤，獎優罰劣。

　　各醫院要針對檢查中發現的薄弱環節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫療質量和服務水平，更好地為?眾健康服務。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 19

　　根據《湖南省畜牧水產局關于印發<20xx年湖南省動物疫病監測計劃>的通知》（湘牧漁發[20xx]17號）和《湘西州水產局關于印發〈20xx年湘西州動物疫病監測計劃〉的通知》（州牧漁發[20xx]8號）文件，我局高度重視州局下發的《各縣市養殖環節樣品監測結果》、《20xx年上半年動物免疫效果集中監測結果的通報》通報情況，反復對照，不斷反省，及時補免，采取了切實有力的整改和補救措施：

　　一、領導重視，及時整改

　　接到州動物免疫效果監測結果的通報后，我局主要領導和分管領導立即組織各鄉鎮動物防疫站站長召開專題會議，針對動物免疫效果集中監測結果情況不理想，提出了解決問題的辦法，研究制定了具體的整改及補救措施。對問題比較嚴重的鄉鎮做出書面檢查及通報批評。各鄉鎮站立即召集本站及各村動物防疫員開展全面補免工作。

　　二、精心布置、認真督查

　　對監測結果中禽流感、豬口蹄疫、牛羊亞I型FMD等抗體較低，沒有達到農業部規定合格率的。鄉鎮，縣重大動物疫病指揮部作了通報批評，針對通報的問題，認真研究，精心布置，成立補免領導小組、免疫督查組，切實抓好各項整改措施的落實。要求相關的鄉鎮一是要認真查找原因，嚴格按照農業部《高致病性禽流感和口蹄疫等重大動物疫病免疫方案》進行免疫。對新補欄的畜禽要及時補免，對超過免疫保護期的必須加強免疫。二是要切實加強對重大動物疫病防治工作的集中領導，堅持科學發展觀，因地制宜，確保各項防控措施（特別是免疫工作）落實。三是任何鄉、鎮、村、個人要有免疫方案計劃、記錄、總結。四是建立局、鄉（鎮）村、防疫員、養殖（大）戶聯系機制，實行層層負責，包干管理。

　　三、統一行動，全面補免

　　組織全縣防疫員集中統一行動，在全縣范圍內全面開展免疫補針工作。對在春季免疫工作中漏防的孕幼畜、新增畜禽進行全面補免，做到應免盡免。結合補免工作的開展，進一步健全完善免疫檔案，對免疫檔案填寫中存在的疫苗生產廠家、批號、耳標號不完整，畜主和防疫員不簽字等問題認真整改，采取切實可行措施，改善疫苗的保管方式，嚴格按規定保管使用疫苗。提高疫苗的有效性，把免疫副反應降到最低點，極大地提高了動物防疫工作水平。

　　四、提高防疫意識

　　個別養殖大戶防疫意識不高，對動物防疫存在誤解，例如有的生豬養殖戶因某次的.免疫注射暫時影響豬食欲就認為疫苗對豬有影響，在以后的防疫工作中不配合，甚至有的不愿意進行防疫注射；農村散養戶免疫意識較為淡漠，部分養殖戶甚至認為家禽生病、死亡都在于自己的運氣，與防疫無關，等等。

　　針對養殖戶的許多問題，我局做好了以下幾方面“軟”的工作：一是加大法律法規宣傳，通過發放宣傳資料的方式進行宣傳《動物防疫法》及防疫的重要性。二是加大培訓力度，對養殖戶進行培訓。三是參觀養殖示范戶，從思想上改變落后養殖觀念。四是技術、物質、資金上給予一定的幫助，從分調動科學養殖積極性。五是加大動物防疫條件審查力度，按照《動物防疫法》對現有的規模場采取摸底調查后限期落實各項整改措施，新建規模場采取提前介入的方式，指導各項基礎設施建設。

　　五、提高防疫員操作技能

　　個別動物防疫人員對本次動物免疫工作重要性認識不到位、缺少動力，在思想上麻痹、工作上拖沓、不全面；有些人員操作技術不高，如出現注射劑量不足、部位不準，出現“打飛針”的現象，針對防疫員存在的問題，我局做好了以下幾方面“硬”的工作：一是全面提高防疫員的素質和操作技能，召集他們學習防疫操作技能，疫苗的保管和使用方法，使他們能夠更好的完成各項防疫工作。二是抓好全面強制免疫，突出抓好口蹄疫、禽流感、豬瘟、豬藍耳病的強制免疫，確保對存欄牲畜100%免疫。三是抓好重點環節。在狠抓強制免疫的同時，嚴格免疫程序和質量，保證免疫抗體水平達標。四是抓好重點區域。對規模養殖場、重點養殖戶集中人力，開展全面補免工作，打好殲滅戰。

　　六、建立協調機制

　　由于以往不協調、不同步給防疫帶來了一定的影響，我縣局積極與沅陵、辰溪、麻陽聯系，建立與他們協調、同步機制，爭取他們最大的支持，在“兩不管”地區、毗鄰地區、尤其是交界地區采用誰臨近誰防疫、誰先到誰防疫、誰發現病疫誰防疫并通報原則，不留死角，不留空白。

　　狠抓雙方市場家禽牲畜及產品交易，防止病疫、染病產品傳入、流出，建立平時交流、通報機制平臺，有效地防止了病疫、病類制品傳入、流出。

　　通過落實以上的整改措施，全局上下工作的積極性從根本上得到了調動，我縣動物防疫工作局面得到了切實的改變，動物防疫效果日益明顯。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 20

　　在食品藥品監督管理部門的監督指導下，我公司認真履行《質量承諾責任書》中所作的承諾，促使質量管理體系各個環節的良好運行，有關部門、員工各負其責，保證了醫療器械產品的安全、有效。為嚴格貫徹四川省醫療器械經營企業許可證檢查驗收標準，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范醫療器械的經營和管理。我公司成立了以公司負責人為組長的自查小組，自查報告如下：

　　在實際工作中我們做得較好的地方如下：

　　一、進一步完善了質量管理體系，保證了質量安全

　　醫療器械產品質量安全工作是我公司經營管理的核心之一，圍繞這一中心工作，根據國家對醫療器械監管的法規和醫療器械經營的基本要求，我們建立了有效的質量管理體系，并保證其有效運行，為提高其運行效率，進一步保證醫療器械產品質量的萬無一失，我們在經營實踐中，不斷研究、探索，在體系運行的各個環節查找和解決問題，使質量管理體系不斷得到完善、升級，進一步保證了醫療器械產品的安全性和有效性。

　　二、落實了崗位職責，實行醫療器械質量安全責任制

　　設置有與經營規模和經營范圍相適應的質量管理機構和購進、驗收、養護、銷售、出庫復核等組織機構和人員，質量管理機構行使質量管理職能，在企業內部對醫療器械產品質量具有裁決權。

　　企業負責人、質量管理人員、銷售人員及各部門負責人，均熟悉國家有關醫療器械的法律、法規、規章，熟悉所經營產品的專業知識，熟悉本公司質量管理制度和崗位工作程序。在工作中各司其職、各負其責，抓好了從購進驗收到出庫復核中的每一個環節求，獎懲責任落實，使全體員工嚴把醫療器械質量安全關，并把這一理念落實到工作的每一個環節。

　　三、抓好了質量安全培訓，“以質量安全為中心”已成為全體員工的共識

　　根據公司培訓計劃，我們定期對質量負責人、采購員、驗收員、養護員、質管員、銷售員等部門員工進行培訓，內容涉及醫療器械質量安全的方方面面，使“以質量安全為中心”成為全體員工的共識。且所有參與培訓人員考試合格后方可上崗，且均在職在崗，并保持相對穩定。所有崗位人員年齡均不超過65周歲。從事醫療器械采購、質量管理、驗收、養護、保管等直接接觸醫療器械崗位的人員均在上崗前及每年度進行健康檢查，并建立了健康檔案。切實從人員結構與素質上保障了全員可參與、全員能勝任的質量保證體系。

　　四、嚴格把控醫療器械購進質量關為保證產品質量，公司在首次經營某個企業的產品或某種產品時，會進行包括資格和質量保證能力的審核。

　　采購進貨嚴格審核供貨方出具的質量技術保證證明。建立了規范的供貨方檔案、醫療器械產品質量檔案、產品質量問題跟蹤檔案及不合格品退貨檔案。

　　五、場地與設施建設符合標準

　　本公司設有與經營規模和經營范圍相適應、相對獨立且符合產品標準規定儲存條件的.經營場所和倉庫，且在同一建筑體內。周圍環境整潔，無粉塵、無垃圾、無有害氣體及污水等嚴重污染源，庫房內墻、頂和地面應光潔、平整，門窗結構嚴密。藥品庫和醫療器械庫均按規定實行分區分類管理。經營場所寬敞、整潔、明亮，配備有電話、傳真、計算機和管理軟件等辦公設施，能夠實現寬帶上網和保證網絡安全；設置產品陳列室或陳列柜，所經營的主要產品均陳列可見，驗收、儲存、養護、溫濕度控制等各個環節均按照公司規定的各項操作規程進行，各項規章制度得到了較好的落實。我倉庫嚴格保證了：

　　（一）場地及產品清潔、衛生；

　　（二）產品與地面之間有一定距離的設備（地墊），配有不少于20米的鋼質貨架；

　　（三）配備有避光、通風和排水，具備檢測和調節溫、濕度的設備；

　　（四）具備防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠、防鳥等設備；

　　（五）產品堆放有明顯的標志和貨位卡，效期商品按批號分類集中堆放，按批號及效期遠進依次堆碼；

　　（六）照明設備符合安全用電要求；

　　檢查中發現的問題：

　　通過自查小組對公司醫療器械經營各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、庫區建設、在庫管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到四川省醫療器械經營質量管理規范要求，但同時也發現了些不足之處：

　　1、醫療器械庫的個別地方，排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，在庫養護書寫記錄不夠規范詳細；

　　2、在崗的個別工作人員需要加強醫療器械質量安全方面的專業知

　　識培訓的頻率及知識深度，克服其遺忘較快和專業知識不夠的不足之處；

　　3、質量管理部門需進一步細化各個環節的質量管理制度并與之相應的建立更加細致的質量管理記錄。

　　以上問題已經責令相關部門人員務必按制度認真整改，并落實到人。

　　在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我公司的工作作出寶貴指導。在以后的工作中，一定把不足之處及時更正做好，優良之處再接再厲，把我公司藥事工作做得更好，切實保障人民群眾使用醫療器械的安全。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 21

　　一、工作重點和主要目標

　　堅持整頓與規范相結合，圍繞藥品和醫療器械的流通、使用等環節，重點整治存在安全隱患的重點品種和突出問題，嚴格準入制度，強化日常監管，打擊違法犯罪，查處失職瀆職，推動行業自律。通過專項行動，達到以下目標：

　　（一）從事藥品、醫療器械經營、使用的公民、法人和其他組織的守法意識、質量意識、自律意識、誠信意識普遍增強。

　　（二）《藥品經營質量管理規范》（GSP）得到落實，企業經營行為更加規范，違法藥品、醫療器械廣告得到整治。

　　（三）進一步強化藥品、醫療器械生產和流通、使用等領域監管，確保藥品、醫療器械規范生產，使人民群眾用藥用械安全感普遍增強；使藥品、醫療器械不良反應（事件）能夠得到有效監測，合理用藥用械水平得以提高。

　　（四）進一步提升藥品、醫療器械監管的能力和水平。

　　二、主要任務與工作措施

　　（一）進一步整頓和規范藥品流通秩序，規范藥品經營主體行為。

　　1、全面清理藥品經營主體資格，突出整治嚴重擾亂經營秩序的違法行為。依法嚴厲查處和取締各種形式的無證經營、掛靠經營等違法經營活動。堅決打擊藥品批發企業出租（借）許可證、批準證明文件和藥品零售企業出租（借）柜臺行為，嚴厲查處進貨渠道混亂、購銷記錄不完整以及掛靠、過票等違規經營行為。

　　2、加強對藥品經營企業GSP認證后跟蹤檢查，全面檢查企業人員管理及物流、商流等情況，對在跟蹤檢查中存在問題的企業依法予以查處。

　　3、加大對違法廣告、群眾投訴多和有質量隱患品種的抽驗力度；加強對經營疫苗、高風險醫療器械等重點監管品種企業的監督檢查；繼續開展藥品包裝、標簽、說明書專項檢查。

　　4、繼續深化農村藥品監督網、供應網建設，充分利用現有的農村醫療衛生和計生網絡資源，結合新型農村合作醫療和“萬村千鄉市場工程”，全面推進農村藥品監督網、供應網建設和醫療機構“規范藥房”達標工程，進一步發揮農村藥品監督網和供應網凈化、規范農村藥品市場的作用。

　　5、加強對中藥飲片經營、使用環節的監督檢查，加大中藥材日常監督抽樣力度，嚴厲打擊中藥材摻假使假和非法制售中藥飲片的行為。

　　（二）進一步整頓和規范藥品使用秩序，提高臨床合理用藥水平。

　　1、推進醫療機構藥品、醫療器械規范管理，規范處方行為，加強臨床合理用藥用械的宣傳、教育、管理與監督，提高臨床合理用藥用械水平。逐步實行藥品通用名處方，探索開展處方點評工作；執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展臨床用藥監控，指導醫療機構實施抗菌藥物用量動態監測的超常預警，對過度使用抗菌藥物行為及時予以干預。

　　2、加大對農村、城鄉結合部個體診所、村衛生室藥品的監管力度，加強對基層衛生院的監管，嚴厲查處基層醫療機構從非法渠道購進藥品、使用過期失效藥品行為，探索并建立農村醫療機構藥品質量管理長效機制。

　　3、健全各級藥品、醫療器械不良反應（事件）監測組織機構和監測網絡，完善藥品、醫療器械不良反應（事件）監測和報告管理制度。加強對藥品、醫療器械不良反應（事件）病例報告質量的跟蹤檢查，重點監測化學藥品注射劑、中藥注射劑、多組分生化注射劑、疫苗、高風險醫療器械等不良反應（事件），適時采取警示、公告、召回、淘汰等措施。加強重點地區藥品、醫療器械突發性群體不良事件的應急監測能力。

　　4、大力整治虛假違法藥品、醫療器械廣告。強化對違法藥品、醫療器械廣告的監測、移交和查處，形成整治違法藥品、醫療器械廣告的合力。加強對新聞媒體廣告行為的監管，建立新聞媒體虛假廣告的責任追究制和行業自律機制。加大對藥品、醫療器械廣告主、廣告經營者、廣告者等廣告活動主體的監管力度。建立違法廣告公告制度和廣告活動主體市場退出機制，建立廣告市場信用監管體系。

　　三、工作要求與保障措施

　　（一）密切配合，加大整頓和規范工作力度。此次專項行動由縣政府統一領導，縣食品藥品監督管理局牽頭，縣衛生、工商、公安、監察、宣傳等部門要全力配合，形成整治合力，實行聯合執法。食品藥品監督管理局要充分發揮主力軍作用，加強對專項行動的指導和督查，認真履行工作職責。縣公安局要深挖制售假劣藥品和醫療器械的犯罪網絡，加大對制售假劣藥品和醫療器械犯罪活動的.打擊力度。縣監察局要依法加強監督，對拒不執行國家法律法規、違法違規審批的部門，以及制售假劣藥品和醫療器械問題嚴重的地方，嚴肅追究有關領導和相關人員的責任。宣傳部門要配合做好相關宣傳工作，營造良好的輿論環境。

　　（二）突出重點，抓好落實。各級各有關部門要將專項行動與“三項”建設以及治理商業賄賂等工作有機結合，正確處理監管與發展、服務的關系。認真汲取“齊二藥”和“欣弗”事件的教訓，狠抓薄弱環節監管。建立和落實藥品安全責任制和責任追究制，明確工作責任和目標，充分發揮聯合打假協查機制作用，嚴厲查處嚴重危害公眾安全、涉及面廣、影響惡劣的典型案件，著力解決群眾反應強烈、社會危害嚴重的突出問題，確保專項行動取得實效。

　　（三）加強執法監督，規范行政執法行為。縣監察局等有關部門嚴厲查處有法不依、執法不嚴、違法不究行為，嚴懲行政執法人員和單位、、等違法犯罪行為。各有關部門要嚴格規范執法行為，依法履行部門職責，切實加大藥品市場整頓和規范工作力度，全面完成專項行動的各項目標任務。

　　（四）完善機制，提高監管水平。縣政府建立聯席會議制度，定期聽取部門匯報，督查專項行動工作進展情況。各級各有關部門要完善工作機制，進一步暢通假劣藥品、醫療器械舉報投訴渠道，實行重大信息報告制度，重大信息及時逐級上報。落實藥品、醫療器械安全應急預案，提高應急處置能力。同時，積極推進藥品行業信用體系建設，提高企業質量意識，法律意識和誠信意識，建立行業自律機制。

　　四、工作步驟與時間安排

　　專項行動從9月份開始，7月底結束，分為三個階段進行

　　（一）動員部署階段

　　相關部門按照專項行動工作要求及時制訂實施方案，認真進行動員和部署。縣食品藥品監督管理局牽頭制訂整治藥品流通環節行動工作方案，縣衛生局牽頭制訂整治藥品使用環節行動工作方案，縣工商局牽頭制訂整治虛假違法藥品、醫療器械廣告行動工作方案。各相關部門的行動工作方案，要抄送縣食品藥品監督管理局。

　　（二）組織實施階段

　　各級各相關部門積極配合，按照專項行動方案和具體實施方案積極開展藥品市場秩序整頓和規范工作。定期研究分析專項行動工作開展情況和存在問題，強化薄弱環節監管，及時解決問題，確保專項行動順利進行并達到預期目標。縣食品藥品監督管理局牽頭對各部門專項行動開展情況進行監督檢查，并及時將有關情況上報縣政府和市食品藥品監督管理局。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 22

　　為加強醫療安全管理，貫徹落實各項規章制度和法律法規，強化醫務人員質量安全意識，不斷規范診療行為，鞏固醫療質量萬里行活動成果，防范各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，按照衛生局轉發的文件“關于進一步加強醫療機構醫療安全管理的通知”的要求，我中心醫療安全領導小組于2012年7月10日下午召開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫療安全管理專門會議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個社區衛生服務站進行了全面的醫療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：

　　一、加強領導，認真組織安排

　　為使該項工作順利開展社區衛生服務中心成立了醫療安全管理工作領導小組。切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理；要明確科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好局面。

　　二、自查情況

　　1、機構管理自查：中心及各站均有衛生局下發的機構執業許可證，且均在有效期內使用。能嚴格按照執業許可范圍內行醫，無跨范圍執業情況，無對外承包及出租科室。

　　2、人員自查：共有人員53人

　　3、消毒及院內感染管理情況：

　　建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　對所有醫療廢物進行分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　4、一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療廢物集中處理中心收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣等情況。

　　5、醫療文書自查情況：能夠嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫規范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，

　　藥品劑量、品名、規格、數量、用量、用法、核對、調配等規范、準確。現已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。

　　6、醫務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規范

　　認真貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《威海市衛生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關文件，積極推進合理檢查、合理用藥。

　　認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

　　按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實措施推進合理用藥工作。

　　7、醫療糾紛處理及時有效，醫患關系和諧

　　按照省衛生廳《關于進一步完善醫患溝通制度的意見》，改進服務態度，加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通的制度體系；積極開展平安醫院建設，為醫患雙方創造良好的診療環境；認真貫徹落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站

　　設立專門意見箱、投訴電話，中心設專人分管接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療質量，全年共接患者投訴3起，經溝通全部達到滿意解決。

　　三、存在上述問題的原因：

　　1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執業現象較為突出。

　　2、個別醫務人員專業技術水平有待提高，責任心有待進一步加強，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規范。

　　3、“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。

　　四、整改措施

　　1、加強領導，健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。

　　2、嚴格執行核心制度和診療規范，不斷提高醫療質量安全管理水平。要嚴格執行各項醫療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規和技術規范，制定并落實崗位職責。狠抓醫務人員“三基三嚴”訓練，廣泛開展臨床醫療、護理、醫技、院感和后勤崗位專業技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，

　　人人注重醫患溝通、防范醫療風險，自覺做到依法行醫、規范服務。要制定完善加強醫院安全管理的制度措施，強化對醫務人員、實習進修人員、返聘人員等的.安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

　　3、有效防范和處理醫患糾紛，積極構建和諧醫患關系。要認真貫徹落實《衛生廳關于進一步完善醫患溝通制度的意見》，進一步完善醫患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務信息公開制度、醫患溝通評價制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務理念，加強對醫務人員的醫德醫風教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關心愛護患者，增進醫患信任。醫務人員要自覺遵守道德行為規范，語言文明，態度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務。二是及時公布醫療服務信息、醫療服務價格、醫療服務費用，增加醫療服務透明度。三是要建立醫患溝通評價制度，將醫患溝通作為常規項目，納入醫療質量考核和醫護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。四是對醫患矛盾和糾

　　紛實行分級預警機制，并制定醫療安全事件的應急處理預案。一旦發生醫療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響，同時，做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。

　　4、嚴格執行醫療質量安全事件報告制度，建立醫療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發生重特大醫療質量安全事件或存在嚴重醫療質量安全隱患的醫療機構負責人，進行醫療質量安全告誡談話，并依法對相關責任人進行嚴肅處理。

　　5、針對存在的問題，責任到人，逐條糾正。如對無證人員調離醫療崗位，責令其加強學習與培訓，持證上崗。

　　醫療安全隱患排查及整改報告 23

　　為給患者提供安全、有序的就醫環境，增強醫院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生產工作，如強化責任意識、普及安全生產知識、增強全院職工的安全意識、定期開展專項檢查等，及時消除了安全隱患。現就我院安全生產工作匯報如下：

　　一、強化安全生產責任

　　我院領導高度重視安全工作，進一步落實“一崗雙責”制，將安全生產工作納入醫院管理的重要內容，已形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業一起抓，齊抓共管模式。

　　一是進一步完善工作機制。為加強管理，我院完善了《醫院安全生產管理制度》、《醫院安全生產檢查制度》、《醫院安全生產獎懲制度》、《消防安全預案》、《非醫療安全隱患防范措施》、《突發事件應急預案》、《特種儀器、設備管理、使用制度》、《安全生產崗位職責》等一系列規章制度，并根據崗位特點及存在的安全隱患，出臺了《安全管理制度和崗位安全責任制度》;院長親自部署工作，按照醫院責任分工，責成分管領導組織相關科室，召開安全生產專題會議，落實具體工作，并成立安全檢查組，定期開展安全生產專項檢查。

　　二是加強宣傳教育。為加強安全生產教育，提高全院職工的責任意識，醫院開展“安全月”活動，召集相關科室人員從消防安全、設備安全、醫療安全等方面進行集中學習，特別是特種作業人員進行宣傳教育和培訓，提高職工安全生產的意識和能力。為加強輿論引導，營造氛圍，制作了安全教育展示板，向廣大醫務人員發放安全手冊，利用院內宣傳平臺傳播安全常識，做到時時教育、時時警戒。

　　三是落實責任分工。為了進一步落實安全生產責任制，層層落實責任，院長與各科室負責人分別簽定了安全生產目標責任書，從而使職責明確，責任到人，收到了良好的效果。

　　四是加強總值班及安保人員的管控力度。為提高值班人員安全防范意識及責任意識，我院進一步完善了總值班制度，保持總值班電話24小時暢通，對總值班人員及安保人員進行了專門培訓，提升總值班人員對應急狀況的應對和處理能力。

　　二、積極開展專項檢查

　　結合醫院實際情況，在責任科室定期自檢自查的基礎上，院長先后帶領分管醫療工作和安全生產工作的.副院長，以及責任科室，開展醫療安全、消防安全、電梯安全、設備設施安全等專項檢查6次，對存在的安全隱患及時消除。

　　一是加強醫療質量管理，確保醫療安全。醫療質量的醫院各項工作的重中之重，醫院為加強質控管理，由醫務科、護理部定期深入臨床進行檢查，包括病歷、核心制度落實、抗菌藥物使用、院感等方面，整改存在的問題，努力避免醫療質量缺陷和醫療安全隱患的發生。院長還定期深入臨床開展業務查房，現查房已基本覆蓋全院，進一步落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，提高了臨床醫務人員對核心制度的重視度，進一步規范了醫務人員的診療行為。同時，在院長還對臨床科室的治療室、搶救室、庫房的藥品器械、一次性耗材、辦公用品、庫存物品等進行了全面排查，共發現問題13處，由責任科室及時反饋，并加強整改。

　　二是開展大排查活動，確保消防安全。為加強使用、存儲的易燃易爆化學物品及各類電氣設備等科室的管理，醫院開展了“消防安全大排查大整治活動”，制定了專題活動方案，并組織重點部門、重點崗位人員召開會議部署要求;截止目前，我院對門診內科綜合樓，急診外科樓火災報警、滅火系統等消防設備的配備和完好度進行檢查，安裝消防卷簾，更換消防指揮臺、報警器、滅火器等防火設施，組織消防演練1次;在院長組織相關科室開展的專項檢查中，發現外科樓2-5層北側防火門采用石膏封堵，未達到防火耐火極限標準，防火分隔作用小，內科樓透析室兩處防火門開啟方向與疏散標志相反，同時還查出個別安全應急照明、疏散指示標識損壞等隱患問題，我院已責成責任整改完畢，但現已符合標準。

　　三是加強重點崗位、重點部門管理，確保醫療器械、特種設備的安全。組織器械科、總務科等重要科室對各自轄區內的重要部位設施進行了安全管理檢查。特種設備、設施的操作人員均持證上崗，并按國家《特種設備安全管理法》的有關規定，辦理資質證件及審驗合格證明書;器械科重點對高壓氧艙等大型設備進行檢查，使其安全標準達到國家要求。在檢查過程還對通風通道的開放，制氧機房工具鐵柜擺放等問題進行整改，達到了安全標準要求;同時以植入人體高風險醫療器械及對生命支持的相關設備作為重點對象，加強準入、驗收及日常管理。建立了重大與關鍵設備事故應急預案，成立搶修小組，定期開展應急搶修演練，強化事故應急搶修技能;總務科針對供熱設備、供電設備、壓力容器、壓力管道等設專人看管，并定期維護保養，嚴明安全生產責任，堅持“三下”檢查，嚴格查處“三違”，消除安全隱患。

　　四是提高安全責任意識，確保電梯、基礎設施及建筑安全。為提高電梯安全使用意識，組織導診員、電梯員、維修員等開展電梯安全培訓，進一步強化責任意識和安全意識;制作電梯安全使用警示板，張貼在電梯和扶梯明顯位置;對全院電梯、扶梯進行維護、保養，確保安全運行。加強對全院電路、電線、變電所的檢查，發現存在線圈過熱、溫度過高等隱患，并根據問題進行整改;由于急診樓、外科樓樓體建設時間較長，是醫院重點維護對象，對墻體、屋頂等加強維修以保證樓體安全，同時對存在安全隱患部位張貼明顯標識，派專人管理。

　　此外，我院還對就醫秩序、治安秩序、車輛使用等加強安全管理，對財務科、藥劑科、機房等重點科室加強防盜防泄密管理，對醫療、醫技使用的各類放射性、生物性、化學性有毒有害物質的安全保管和使用進行檢查和整改。

　　三、建立長效機制

　　在院領導的高度重視下，我院堅持邊檢查邊整改、以檢查促整改的方式，取得了顯著成效，做到了“三到位”，即組織領導到位、檢查到位、整改到位。通過安全生產檢查，能夠及時發現并整改我院存在的問題，消除安全隱患，將不安全因素消滅在萌芽期。

　　安全生產工作任重而道遠，在今后的工作中，我院將鞏固“三到位”成果，建立自檢自查長效機制，繼續加大宣傳，全面落實安全生產法規力度，增強全院職工的安全意識，抓好重點部位、重點環節的安全工作，為患者營造安全的診療環境。

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