私了簡單協議書范本20篇
隨著社會一步步向前發展，大家逐漸認識到協議書的重要性，簽訂了協議書就有了法律依靠。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編為大家整理的私了簡單協議書范本，僅供參考，大家一起來看看吧。
私了簡單協議書 1
甲方：__，身份證號:，
住址:
乙方：__，身份證號:，
住址:
見證人：__，身份證號:，
住址:
茲因雙方于__年__月__日在因雙方發生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__元（大寫：__），此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，見證人執一份，經雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
九、本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
見證人簽字：
__年__月__日
私了簡單協議書 2
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
20__年8月29日13時左右，甲方駕駛摩托車在臨武縣西街交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到人民醫院進行B超檢查，經醫院醫師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：
一、甲方自本協議簽訂后當日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫：叁仟柒佰元整）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的`真實性。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
協議時間：20__年__月__日
私了簡單協議書 3
甲方（單位）：
乙方（工人）：
身份證號：
乙方于年______年____月____日
發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。
2、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
3、本協議是乙方、自愿協商的`結果，并且公平、合理。
4、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
時間：
私了簡單協議書 4
甲方：__，身份證號：____________，住址：____________。
乙方：__，身份證號：____________，住址：____________。
茲因雙方于某年某月某日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。
二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)四、其他需要約定的事項。
五、本協議生效條件
六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。
甲方：__
____年__月__日
乙方：__
____年__月__日
見證人：__
____年__月__日
私了簡單協議書 5
甲方
學生：__
學生家長：__
乙方
學生：__
學生家長：__
___同學與____同學于____月____日晚上發生矛盾，___同學用拳頭將___同學打傷，導致鼻梁骨骨折，事發后經學校協調，雙方家長協商一致，現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
1、所有前期治療醫藥費(壹萬元)已由甲方全部支付，并應甲方要求，乙方同意報銷城鎮居民醫療保險及學生平安保險，報銷所得款項60%歸甲方，作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方，甲方不得以此事舉報乙方，甲方另愿一次性賠償乙方營養費、誤工費、交通費等合計人民幣：大寫__元整。
2、付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現金。
3、上述費用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
4、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。
5、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利，義務。以后因這次賠償事故的'結果也由乙方自行承擔，甲方和學校對此不承擔任何責任。
6、本協議雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平合理。
7本協議內容，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反協議所涉及的后果，對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議為一次性終結處理協議，一式三份。雙方各執一份，交學校一份，經雙方簽字或按指印后生效，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。
甲方：__
____年__月__日
乙方：__
____年__月__日
私了簡單協議書 6
協議人：___廠（以下簡稱甲方）
協議人：___（以下簡稱乙方）
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的`原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年__月__日
____年__月__日
私了簡單協議書 7
____年__月__日在__樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從_層乘室外人貨電梯下來，去_北側水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內穿過，途經_段南側黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網片砸中，_受傷后，公司及時派人將其送入__診治，現基本恢復_于_年月中旬出院，現據__本人愿意經雙方協商，達成如下協議：
公司承擔___年__月__日~__年__月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養費共計___元合計：（大寫：___整）。
公司另外補助_的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計___（大寫：_元），__同意一次性處理，__領取一次性補助款后，自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約，離開施工現場回原籍自行進行補養及二次手術，日后同公司及勞務用工單位不在發生任何的`費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系，用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。
本協議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協議一式四份，勞務用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。
單位負責人簽字：
傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
____年__月__日
私了簡單協議書 8
甲方：______________
乙方：______________
公司名：____________
住所地為_______路_______號，法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的.精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。
3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______元整）
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。
九、違約責任
因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：____________________
乙方：____________________
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
私了簡單協議書 9
甲方（用人單位或老板）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。
4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的`上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
私了簡單協議書 10
甲方：________
乙方：________
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計_____元人民幣（大寫：_____元整）。
二、甲方自愿賠償給乙方營養費、精神損失費等共計____元人民幣（大寫：___元整）(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費___元)。
三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，后續如果出現與此次交通事故相關的癥狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20__年__月__日。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方_____元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私了簡單協議書 11
甲方：________
乙方：________
_____年______月______日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被汪輝送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由汪某賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的.任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私了簡單協議書 12
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
20__年_月__日凌晨_時__分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計____元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計____元人民幣。
3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金____元人民幣。
5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。
6、為了保障甲方交通事故案件的`順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
__年__月__日
私了簡單協議書 13
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
乘坐人：
身份證號：（系乙方配偶）
20__年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計_____元人民幣（大寫_____）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
乙方乘坐人：
見證人：
協調地址：
__年__月__日
私了簡單協議書 14
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就__年__月__日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在__人民醫院治療已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計__元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起__日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金__元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址___，聯系電話___。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
__年__月__日
私了簡單協議書 15
甲方：
乙方：
鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥____元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣____元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的.款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
私了簡單協議書 16
甲方(受害人或者其親屬)：_____
乙方(駕駛人或者其親屬)：_____
____年___月___日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至縣路居民區附近時，不慎與甲方的發生交通事故，致當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙、雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償工程以及財產損失工程共計____萬元(小寫：____元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承當其他任何責任。假設甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙均同意互相配合就本領故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承當。
四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金____元，剩余款項____元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔保，假設乙方不能按時支付上述賠償款項，那么由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。
六、甲方對乙方的.違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本領故產生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，假設本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，假設造成乙方其他損失，那么由甲方承當全部責任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金_____萬元。
十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十一、本協議一式四份，自方簽字后生效，甲、乙方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方(簽字)：_____________乙方(簽字)：_____________
____________年______月____日____________年______月____日
私了簡單協議書 17
甲方：
乙方：
對于__年__月__日發生 交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____ 元人民幣(包括已經支付的______元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方 ____元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的'金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
本協議一式份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
____年___月___日 ____年___月___日
私了簡單協議書 18
甲方：______________
乙方：______________
性別：______________
民族：______________
身份證號碼：________，于_____年_____月_____日夜晚在寶塔石化能源公司動力站建筑工地三標段職工宿舍休息，3月5日凌晨經工友發現此人呼吸微弱，送至醫院搶救無效，屬突發疾病正常死亡。（當日已在派出所備案為證）_____于______年_____月_________日出生，家庭住址：_________。
為妥善處理李俊輝死亡的善后事宜，甲乙雙方就補償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互讓互諒的.原則，經協商達成協議如下：
一、在此協議簽訂之前，甲方已承擔乙方家屬到此的接待費用、死亡者停尸費及穿戴費用，共計_____元。
二、甲方愿一次性補償給乙方______元人民幣。
三、乙方保證于_____年______月_____日前將_______遺體運回老家安葬。
四、甲方履行補償付款后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李俊輝死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行補償付款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由及形式向甲方主張權利，以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方意思真實表示，且公平、合理。
七、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及結果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
九、本協議書一式三份，雙方各執一份，一份交與當地執法機關備案，經雙方協議人簽字蓋章后生效。
甲方：（蓋章）__________________乙方：（簽字蓋章）_____________
委托代理人：____________________
日期：_______年_______月______日日期：________年_______月______日
私了簡單協議書 19
賠償人：
身份證號碼：_________
被賠償人：______
身份證號碼：_________
_____年______月______日，_在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和_____駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被____送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由____賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的'醫療費______元)=現在還需給付的金額______元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究_的任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：_______(簽名)
被賠償人：_______(簽名)
_____年_______月_______日
_____年_______月_______日
私了簡單協議書 20
甲方：
乙方：
鑒于患者曾于____年___月___日至____年___月___日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自愿達成協議如下，共同遵照執行。
第一條乙方保證在本協議簽訂后不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利（乙方主張權利的方式包括但不限于向衛生部門投訴、申請司法技術鑒定、向司法部門起訴、雇傭社會閑散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式）。
第二條補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣_______元：已于2____年___月___日給付乙方陸千元、于____年___月___日給付乙方四千元、剩余款項_____元。
第三條甲方同意于本協議生效后3日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的`剩余款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條乙方也不得雇傭其他社會閑散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條任何一方違反本協議，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條如果乙方違反本協議的任何一項，甲方除行使本協議的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：
乙方或乙方代表：
____年___月___日
____年___月___日
【私了簡單協議書】相關文章：
事故私了簡單協議書范本07-30
事故私了簡單協議書13篇02-23
簡單私了賠償協議書（精選25篇）02-27
簡單事故私了協議書（通用14篇）12-08
碰傷最簡單的私了協議書（精選5篇）08-01
人傷事故私了簡單協議書（精選8篇）11-09
簡單刮蹭事故私了協議書（通用6篇）09-19
私了協議書【熱】03-01
打架私了協議書11-04