合作加盟協議書合集六篇
在當下社會，大家逐漸認識到協議書的重要性，簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？下面是小編幫大家整理的合作加盟協議書6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
合作加盟協議書 篇1
經甲乙雙方友好協商，本著互利互惠、共同發展的原則，甲方同意乙方加盟經營xx飯店，特訂立本合同，以共同信守。
第一條 加盟經營項目
分部許可加盟店實施的特許經營項目為_________.
總部根據經營(制造/銷售)_________的成功經驗，建立起以_________商標(品牌)為代表的特許經營系統，并許可分部以分許可的形式發展加盟店。
第二條 特許經營關系
分部基于與總部簽署的《區域特許經營合同》，獲得總部的許可，在_________區域范圍內發展加盟商，許可其設立加盟店。
分部與加盟商基于本合同產生的法律關系是一種合作關系，加盟店作為獨立的民事主體對外開展經營活動，執行本合同。加盟店應當遵守法律的要求，獨立對外承擔民事責任。
總部對分部與加盟商之間簽訂的本合同的審查，總部依據本合同對加盟店享有的權利，以及在實施本合同過程中對加盟店的管理與監督行為，并不表示總部與加盟商之間存在直接的特許經營合同關系，總部不是本合同的當事人。
在本合同中涉及的總部的特許經營權，除本合同有明確規定之外，均由分部行使權利或承擔義務，總部不對加盟商(加盟店)承擔任何義務與責任，加盟商不得依據本合同向總部主張權利。
在總部與分部之間的區域特許經營合同關系終止時，總部有權決定本合同繼續履行或終止。總部認為有必要時，可以臨時行使分部依據本合同享有的權利，加盟商(加盟店)應當直接向總部履行本合同規定的義務。
除法律和本合同另有規定之外，加盟店不是分部或總部的代理人或業務代表。加盟店不得以分部或總部的名義締結合同，或約定其他義務，或作出任何承諾與保證，使分部或總部對第三人承擔責任。
第三條 加盟合同的期限
本合同自————年——月——日起至————年——月——日止。共——年。
如需續簽合同，乙方在合同到期前一個月向甲方提出申請，雙方協商續簽，乙方享有續簽優先權。
第四條 餐飲加盟合同的特許范圍
第五條 餐飲加盟的條件與要求
1、餐飲加盟者必須具備的條件
2、加盟店應注冊為————，并以其名履行本合同;
3、營業場所的要求
第六條 餐飲加盟的培訓職責
加盟提供者的提供以下的培訓及承擔以下的義務
第七條 利益分配及送貨
第八條 違約責任
第九條 爭議解決方式
第十條 本合同未盡事宜，雙方協商解決。該合同一式三份，甲方持兩份，乙方持一份。雙方簽字后生效。
甲方：(簽字蓋章)
乙方：
簽訂地點：
簽訂時間： 年 月 日
合作加盟協議書 篇2
甲、乙雙方依據中華人民共和國有關法律、法規的規定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經友好協商，達成如下協議，供雙方共同遵守。
第一條：合作授權
甲方授權乙方在_______省（市、自治區）_________市（地區）_______ 縣（區）_______經營______________。
第二條：合作期限
本合同有效期為_______年，自______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止，合同到期前60天，經乙方書面申請，享有優先續約權。
第三條：甲方權利和義務
1、甲方為乙方提供適銷產品，并保證產品質量符合標準；
2、甲方為乙方提供產品及業務培訓和輔導。
3、享有對乙方進行業務監督管理權利，主要為：乙方是否在約定的范圍內和約定的區域內開展業務；乙方是否按加盟要求規范操作業務和店銷售有非中心提供商品等。若乙方違反規定，經協商無法達成一致者，甲方不予退還各項加盟費用，并收回授權書和協議書，同時宣布作廢。
4、甲方有義務就乙方提出的技術問題，通過電話、傳真、e-mail等方式進行指導解答。
5、甲方有義務協助乙方進行市場宣傳和產品形象宣傳。
第四條：乙方權利和義務：
1、乙方須按甲方規定的統一標準裝修和使用商標,標識及經營技術，并一次性為乙方提供裝修補貼___ __元。
2、乙方應按協議要求向甲方及時支付合作款項。
3、乙方負責的工作，自行開展合作范圍內的加盟項目，自行招聘管理人員，在指定區域自行投資開展業務活動，加盟店自身的投資、人員工資、店租、稅金由乙方負責，不列入甲方結算范圍，依據約定享受應得利潤。乙方如有網站的，自行經營網站自行開展網絡營銷，發布網上廣告不受區域限制。
4、乙方應對甲方提供的加盟合作協議、經驗方法等信息知識產權的保密，不得將此擅自轉讓或傳授他人。
5、加盟期間乙方不得擅自停止經營活動和改變經營地址，如因故停止應及時通知甲方，否則視為違約。
6、乙方對甲方承諾：維護甲方形象，不做有損甲方利益行為；規范經營行為，合理處理各方關系，有問題及時聯系甲方解決。
7、乙方對甲方提供的產品的保管、銷售、結算及未出售商品的完整性、可銷售性負不可推卸的責任和義務，乙方應對商品做足安全措施和投保，如發生商品損害的由乙方按含利潤價格賠償甲方。
第五條：加盟費用
本協議簽定時乙方應交納給甲方加盟費（或信譽保證金） 元。協議期滿無續約意向者，乙方十天內商品清還甲方，甲方十天內無息退還加盟費給乙方。
第六條：收益分配
合作后“聯虹3S汽車服務中心 店”所有營業額 %規甲方所有，_______%規乙方所有。
第七條：結算方式
第八條：關于違約及退約規定：
1、違約規定：如甲方違約，需返還乙方全部加盟費用；如乙方違約，甲方有權根據損失抵扣加盟費。如違約方給另一方造成名譽、經濟及其他損失的，應依法賠償另一方損失，另一方同時有權單方面終止本協議。
2、乙方加盟并交納加盟費之后在合同期內不得隨意申請退出，乙方在加盟前應做好本地市場調查，結合自身社會關系背景、業務操作能力依情況而定，以避免浪費雙方不必要的人力、物力、財力。
第九條：文件往來
1、甲乙雙方有關重要或正式的通知必須以書面形式進行，否則視為無效。
2、雙方正式的文件往來，采用傳真、掛號信或特快專遞的形式，并符合以下要求之一視為有效：
① 蓋有公章或財務章。
② 有法人代表的親筆簽名。
第十條：爭議解決
對于本合同在履行過程中發生的爭議，雙方當事人應友好協商解決。協商不成，任何一方均有權向雙方當地法院提起訴訟。
第十一條：其他約定事項： 。 第十二條：乙方的公司名稱變更，法人代表變更、聯系地址變更、聯系人變更、倉庫地址變更以及其它有關變更，應及時書面通知到甲方。
第十三條：如有未盡事宜，經雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。
第十四條：本合同一式兩份，雙方各執壹份，自簽字之日起生效。
合作加盟協議書 篇3
甲方（總網站）：
乙方（加盟網店）：
甲方是依照中華人民共和國法律組成并有效存續的中國企業法人，根據乙方的申請，甲方授權乙方為甲方的加盟店，按甲方委托范圍幫助甲方銷售產品，為顧客提供服務，經協商一致，雙方達成以下條款，以明確雙方權利和義務，并共同遵守履行。
一、定義條款
本協議所稱甲方之運營守則及制度是指甲方公布及不定期修改的守則以及刊載與甲方各類企業資料或甲方以其它方式公布的，涉及乙方從事加盟網店所應當遵守之業務準則和規范的總稱。
二、保證條款
1、甲方保證其為合法的有權簽訂本協議的法人。
2、乙方保證對甲方產品有良好認識，符合甲方對乙方的資格要求，乙方并保證所提供資料真實、合法和完整。
3、乙方保證在國家法律法規允許下與甲方規定范圍內銷售產品。
三、乙方的義務與權益
1、經甲方核準后，乙方可受委任成立加盟網店，乙方在甲方統一指揮下從事下列事項：
1.1致力吸收產品知識與學習銷售技巧。
1.2幫助甲方推廣網站，為顧客提供售前服務，乙方只能將產品直接銷售給最終用戶。
1.3按甲方統一價格銷售產品，取得顧客訂單后，向顧客提供送貨上門等售后服務。配送時間不能超過二十分鐘（如有特別情況可與顧客協商，需顧客批準）。
2、產品價格、配貨要求
2.1乙方經銷價格詳見附件《打印耗材產品清單與報價單》或《網上價格表》。
2.2乙方經銷甲方產品的首批配貨金額不得低于所交押金數目。第一次進貨不能低于人民幣一萬元（因品種多必須保證基本量）。
2.3除首批配貨以外，乙方每次配貨金額不得低于人民幣叁仟元。
3、銷售指標
乙方每月必須完成最低銷售額二千元，如果連續三個月銷售未達到指標的，甲方有權另外選擇乙方。
四、乙方計酬方法
1、乙方收益按其直接銷售的產品利潤金額計算，認購產品后一月一結算上報甲方。
2、總店只收取手續費3％和倉庫運輸、損耗、宣傳等費2％，把利潤全部讓給乙方。
3、乙方可以參加積分股權機制及增值營銷方案。乙方的客戶參加積分兌獎活動由乙方負責進行發放。
五、商務政策與支持
1、訂單處理
乙方向甲方訂貨時，應先根據甲方提供的供貨明細表填寫甲方提供的專用訂貨單，由乙方負責人或授權人簽字蓋章后傳真給甲方，甲方在一個工作日內，根據自己的庫存情況，向乙方通報訂單是否有效并實施發貨。
2、付款與發貨
乙方向甲方訂貨后，應將貨款匯往甲方指定帳號（戶名：廣州彩鑫計算機科技有限公司，帳號：825049604308091001，開戶行：中國銀行XX市支行），并于當天將付款憑證傳真至甲方網絡業務部門。甲方收到款后即發貨。
3、運輸
3.1甲方向乙方發貨，由乙方負責運輸費用與保險費用。
3.2若乙方對運輸工具有特殊要求時，運費由乙方承擔。
4、產品質量
甲方向乙方提供的產品質量全保，如產品出現非人為的質量問題，甲方包退包換此產品。
六、雙方權利與義務
（一）甲方權利與義務
1、依照本協議規定按時向乙方結算收益。
2、監督乙方依本協議之甲方運營守則及制度，充分履行本協議。
3、根據實際需要制定和修訂有關的運營準則或規章制度。
4、如乙方違反本協議的規定及甲方的營運守則及制度，甲方有權提前暫停履行協議或終止本協議。
（二）乙方的權利和義務
1、依照本協議規定按時收取收益。
2、充分履行本協議規定的義務，接受甲方監督。
3、遵守國家法律、法規，遵守并執行甲方制定的運營守則和制度及有關修訂。
4、乙方應在本協議約定的范圍內為甲方辦理許可事項。乙方對其言行自行承擔法律責任；乙方在處理受許可事項中，遭受的損失以及對第三方造成的侵害，由乙方自行承擔后果。
七、協議的解除
1、如甲方不能按時給乙方結算收益，乙方有權隨時單方終止協議并結算終止協議前應收的收益。乙方欲提前終止本協議的，甲方應予允許，但乙方仍應與甲方清結因履行本協議而產生的債權債務。
2、本協議期滿則自動終止。
3、乙方不能充分履行本協議義務，包括但不限于違反甲方的營運守則及制度的，甲方有權提前終止本協議，并與乙方結清因履行本協議而產生的債權債務。因乙方違約給甲方造成損失的，甲方有權追究乙方損害賠償責任。
4、乙方如果要求提前解除協議，應提前一個月與甲方協商，并就相關事項達成共識、貨款兩清后方能解除協議。
八、其它約定
1、乙方明白并同意乙方并非甲方的職工，不納入甲方勞動編制，乙方僅享有本協議規定的收益，不在甲方享有勞動福利、保險等權益；乙方不得以甲方職工、委托人或者代表人身份，代表甲方發表、簽署任何文件或承諾承擔任何法律責任。
2、乙方在銷售產品過程中因違反法律、法規或因違反甲方制定的營運守則及制度而產生的法律責任由乙方自行承擔，甲方并對其進行罰款人民幣五千元。
3、雙方簽約前，甲方應保證乙方已擁有總網站業務營運守則和制度等資料。
4、乙方同意甲方可根據市場情況及國家的政策的要求對公司的營運守則和制度作出相應的修訂，乙方愿意接受并遵守所作的修訂；否則，本協議將自乙方就甲方的上述修訂提出書面異議之日自動終止。
5、乙方除了銷售本網所規定的品牌產品外，還可以銷售其他品牌的產品，不過數量不可以超過銷售總量的30％。
6、乙網方有權重組、合并、轉移其加盟店的經營權與所有權，但在重組、合并、轉移時需與甲方協商，經甲方支持和認可。
九、糾紛解決和法律適用
在履行本協議過程中產生的糾紛，雙方應友好協商，若協商不成，應向甲方所在地人民法院起訴。
十、提示與協議的生效
甲方已提請乙方注意對本協議各條款作全面、準確的理解，并應乙方要求作了相應的條款說明。簽約各方對本協議的含義認識一致。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章之日起生效，有效期限為至年月日為止。
甲方：乙方：
地址：地址：
電話：電話：
傳真：傳真：
甲方授權代表：乙方授權代表：
蓋章：蓋章：
簽訂日期：簽訂日期
合作加盟協議書 篇4
甲方：_________________茶業有限公司
地址：_____________________________
郵編：_____________________________
電話：___________傳真：____________
乙方：_____________________________
地址：_____________________________
郵編：_____________________________
電話：___________傳真： ___________
第一條 大綱、范圍、定義
乙方為甲方委任____________________________地區指定允許的加盟店，乙方在該地區經營甲方經營的所有產品，并享有甲方的各種經營，管理理念，產品的商標，包裝物及各種榮譽，乙方擁有本地區加盟店的所有權和經營權，甲方只對乙方的經營提出建議、指導。
第二條 加盟權的授予
甲、乙雙方經過協商，簽訂加盟合作協議書，甲方同意乙方有權在該地區開甲方的加盟店，并授予加盟權。
第三條 加盟店的位置
乙方的店為甲方在乙方允許的自由加盟店，乙方擁有該店的所有權，甲方只參與乙方的經營管理。
第四條 加盟店的資格
該店的營業實際面積茶莊不得低于__________m2，茶樓不得低于__________m2，地段為該地區__________級店面以上位置，裝修的風格、檔次須符合甲方要求，產品的投資（包括庫存不得低于__________萬元人民）。
第五條 價格
1.甲方供貨價，甲方給乙方產品的價格應以甲方的出廠價供給，不得有高于其它加盟店的`供價價格；
2.乙方在當地市場的價格的根據當地市場定價，一般情況下，與總店價格相差不大于___________%；
3.財務會計，乙方須完全覆行協議中的付款條例，保證甲方的財務運作，及雙方的良好商譽，在乙方的加盟店，乙方享有自主進行獨立的財務核算，自負盈虧。
第六條 加盟店的設備投資
甲方的設備投資：甲方負責對其產品的生產、加工、包裝所需機器、廠房、基本的投資建設。
乙方：乙方對其加盟店的店面、店內裝修、廣告燈箱的投資，包括根據營業需要的茶座等各配套設施。
第七條 經營連鎖
乙方可根據市場需要，經報甲方備案，可直接于當地連鎖經營，但不得同時經營非甲方產品。
第八條 指定原料，采購地點
為保證甲方產品的質量及公司的聲譽，經營所需的原料及成品，須由甲方統一配送，如甲方沒有乙方市場所需產品，或甲方缺貨或甲方同意的產品不在此條 例。
第九條 換貨、掛損、檢驗之規定
乙方可根據經營需要，銷售的實際情況，向甲方提出換貨申請，進行產品調換，甚至退貨；掛損：甲方送至乙方產品，如因甲方對產品包裝不力，造成產品破損，由甲方負責；如因運輸等不可抗拒因素造成的產品破損，損失由雙方共同承擔，如產品破損不超________%，屬正常損耗，甲方不負責任。
檢驗： 乙方收到甲方產品后，必須對數量、質量、等級、包裝等細節進行檢驗，如有問題，應于收到產品_______天內向甲方提出，同時出示必要證明，否則，視為產品合格貨物成交。
第十條 從業人員的雇傭、指導、監督
乙方的加盟店所需人員可根據實際需要，由甲、乙一方或雙方進行招聘、雇用，甲方有責任對在乙方的從業人員進行各種業務、技能培訓，使之適合經營需要，乙方的從業人員薪金由乙方支付，各種日常管理，解聘由乙方自行負責。
第十一條 培訓
乙方在開業期間或中途如需甲方派人對乙方從業人員進行專業技能等業務培訓，甲方管理人員費用及在乙方期間的吃住問題由乙方負責。如需甲方派人到乙方進行較長時間的管理（________個工作日以上）乙方還須按甲方的工資標準付工資給甲方。
第十二條 事故及顧客反映處理
在經營過程中，引起的顧客投訴如因甲方產品質量問題，由甲方負責處理（如乙方保管不善造成的問題不在甲方負責范圍內），其它因素均由乙方負責。
第十三條 報告義務
乙方每月前________天內須把前一個月經營情況、銷售額等營業進展、市場信息，當地的產品銷售、廣告告之甲方，甲方應根據乙方經營情況作必要配合，甲方如有新的可行性銷售策劃及市場信息應及時通知乙方。
第十四條 管理
甲方授權乙方加盟店，必須無償為乙方提供甲方公司各種管理資料，如人員培訓專賣店日常管理制度及公司各種榮譽證書及產業的信息資料。
第十五條 保密
甲、乙雙方都應視公司對對方的經營情況，包括零售額，促銷廣告計劃視為商業秘密，不得泄露。
第十六條 債權、債務
甲、乙一方因經營不善，導致公司倒閱或公司法人代表更換，均應書面通知對方，以便雙方協商合同是否繼續覆行，或合作方轉讓。否則，視為違約，應承擔違約責任。
第十七條 保證金、加盟金
為保證甲方商品的信譽，品牌之聲譽，監督乙方在該地區的經營不得有損害甲方商譽行為，乙方與甲方合作為加盟時，須付保證金________萬元人民幣給甲方（合作期滿，甲方把保證金退還給乙方），中途如有違約行為，根據違約責任，甲方有權扣下保證金，甚至繼續追加必要的法律責任。為保證公司不斷致力開發新產品，提高經營管理水平，制定相應的市場銷售策略及甲方在產品注冊，包裝設計等無形資產，乙方在加入甲方加盟店時，須交加盟金________萬元人民幣，以保證甲方利益。
第十八條 法律及訟訴
1.本協議所有附件均構成本協議的主要部分；
2.雙方因覆行協議所發生的一切協議本身的爭議，應本著友好的原則解決；
3.若協商不一致，雙方可就爭議向__________________人民法院提出訴訟。
第十九條 終止及續約
甲、乙雙方若有任何一方違反本協議的任何條款，另一方有權立即終止協議。
第二十條 本協議有效期從______年_______至________年_______。
本協議一式兩份，雙方各執一份，本協議的附件為不可分割之部分。
本協議經雙方簽字或蓋章生效。
甲方：______________茶業有限公司 乙方：__________________________
簽署（蓋章）：__________________ 簽署（蓋章）：__________________
法定代表人：____________________ 代表：__________________________
__________年_______月_________日 __________年_______月_________日
合作加盟協議書 篇5
甲方：_________________________________
法定地址：_____________________________
乙方： _________________________________
法定地址： _____________________________
為確認乙方的加盟商資格，并使乙方完成必要的登記、注冊手續，與甲方簽定正式的《___________________加盟合作協議書》，甲乙雙方特達成意向如下：
1、甲方承認乙方的加盟候選資格，即在乙方完全履行了本文件所列相關條款，并簽定《___________________加盟合作協議書》后，正式成為甲方的加盟商。
2、甲方承認自簽定本意向書支付保證金________元起，至甲乙雙方簽定正式的加盟合同前，為乙方保留加盟資格_______天。
3、乙方應于期限內按照甲方選店標準（詳見“________選店標準”）向甲方提供至少兩個備選營業店址的資料，包括：位置示意圖、房屋建筑平面圖、照片等，供甲方對被選營業店店址進行評估；若乙方提供的資料不能滿足甲方要求，甲方有權要求乙方提供其他備選營業店店址資料，供甲方評估；甲方應在工作日內回復并確認。專賣店預計________月開業。
4、由于乙方在本意向書簽署后________日內，不能提供出滿足甲方營業需要的店址（店中店）、資金及經營管理要求，甲方有權取消乙方的加盟資格，退還保證金。若是因為乙方自身原因退出，不退保證金。
5、乙方在收到甲方對其店址（店中店）的確認后，應立即開始辦理營業執照及相關注冊、登記手續，完成后盡可能在和甲方簽署正式的加盟合同時，出具其經營資格證明和其他甲方要求的證明文件。
6、________月份之前，進駐________家商場：________，面積不得低于________平方米。
7、本意向書自雙方簽字之日起生效。
本意向書一式兩份，雙方各執一份。
甲方：________ 乙方：________
代表：________ 代表：________
________年_______月________日________年________月________日
合作加盟協議書 篇6
甲方：
乙方：
雙方經友好協商，本著公平、誠信、互惠互利、共同發展的原則，就加盟配送點合作達成如下合作協議。
一、合作方式
1.甲方在協議有效期內授權乙方成為甲方所設立的“上海愛x提情趣商城”的加盟配送點；
2.甲方授權乙方成為________配送點，配送點所在區域為_______________；
3.甲方為乙方提供貨源以及網絡宣傳、廣告支持；
4.乙方無須向甲方繳納固定的加盟費用；
5.乙方須向甲方繳納廣告宣傳費用，收費標準如下：
單位：元幣種：人民幣
各期廣告宣傳費用配貨金額第一個月第二個月第三個月第三個月以后
XX以內(含XX)原費用50%原費用60%原費用80%1000
3000~5000(含5000)500500500500
5000~10000(含10000)0000
10000以上獎勵500獎勵500獎勵500獎勵500
6.除廣告宣傳費用外，乙方須向甲方繳納制作成本800元。
二、甲方的權利與義務
1.甲方為乙方制作加盟點專門網頁，讓消費者在網上瀏覽商品后直接通過電話、傳真、e-mail、oicq或msn向配送點購買；
2.甲方將統一印制商品宣傳資料及各種廣告分派給乙方，乙方可將這些廣告資料派發給消費者，消費者根據資料選擇商品或咨詢配送點進行購買；
3.甲方用全國統一的配送點調撥價調配商品給乙方，具體價格可在網上查詢；
4.甲方應積極進行各種營銷策劃，促銷活動，保證甲方在市場上的競爭優勢地位；
5.甲方在乙方所屬區域內不得與該區域的其他加盟者合作，確保乙方為其所在區域的唯一配送點，以保障乙方利益。
三、乙方的權利與義務
1.乙方所銷售的商品，必須全部有甲方提供，不得從其他渠道進貨；
2.乙方所銷售的商品價格應與甲方網上銷售價格保持一致，不得隨意提價或降價；
3.乙方售后服務應該與甲方保持一致，并且甲方有權監控乙方銷售過程；
4.乙方在網上銷售所有甲方產品時，必須符合與此種產品相關的所有法律、法規、行業標準等要求，如因違反以上規定所產生的一切后果由乙方承擔；
5.乙方如因各種原因不能達到預期目標而要退出加盟，首次配貨可全部退還給甲方。(注：退貨商品必須完好，不影響再次銷售。)
四、違約責任
1.若甲方違反協議，乙方有權單方面終止協議；
2.若乙方違反協議，甲方有權單方面終止協議；
3.由于一方的違約行為給另一方造成損失的，受損失方保留向對方追索的權利；
4.經協商協議終止后，在兩個工作日之內，雙方應將貨款全部結清。但對此前業已進行的任何交易行為，甲乙雙方有義務繼續合作直至完成為止。
五、其他條款
1.本協議一式兩份，雙方主管部門各執一份，經雙方代表簽字蓋章之日起生效；
2.對于本協議未盡事宜，可由雙方協商另行簽訂補充協議；
3.對于本協議發生爭執時，雙方應本著互諒互讓原則協商解決，協商不成可在當地人民法院申請仲裁；
4.協議有效期內，甲方網上銷售乙方其它產品，均以協議附件形式補充說明，附件及補充協議均與本協議具有同等法律效力。
甲方：上海怡x嬌科貿有限公司 乙方：
授權代表簽字： 授權代表簽字：
地址： 地址：
郵編： 郵編：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
日期：年月日 日期：年月日
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