死亡賠償協議書范文（精選11篇）
在生活中，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。那么協議的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的死亡賠償協議書范文，歡迎閱讀與收藏。
死亡賠償協議書 1
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理____死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬____的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有____供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____.
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人____所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的.存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人____尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
附：乙方身份證復印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)
死亡賠償協議書 2
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。 男，身份證號碼：__________，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
3、違約責任：
(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的'全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
死亡賠償協議書 3
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方因________年____月____日在發生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現雙方協商一致，達成協議如下，共同遵守：
一、甲方在協議簽訂_______日內，向乙方支付________元，乙方收款向甲方出具收據；
二、本協議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償；
三、本協議一式三份，雙方各執一份，交警隊留存一份；
四、本協議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。
甲方：_________________乙方：_________________
委托代理人：_________________委托代理人：_________________
________年____月____日________年____月____日
死亡賠償協議書 4
甲方：______________________
乙方：______________________
法定代表人：______________________
職務：______________________
丙方：______________________
身份證號碼：______________________
甲方_____之妻_____系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發生工傷事故，因醫治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決_____死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）。
二、賠償金額：
乙方向甲方之_____支付賠償金壹萬元；向甲方之_____、_____支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年月日前支付_____、_____剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的.兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：______________________乙方簽字蓋章：______________________丙方：______________________
時間：______________________時間：_____________________時間：______________________
死亡賠償協議書 5
甲方：______________
乙方：______________
乙方自___年___月____日起開始在甲方工作。然而，___年___月____日在甲方工作期間，乙方不幸遭受了一次工傷事故，導致受傷并被醫院診斷為傷殘。經過一段時間的治療，乙方最終康復并于出院。
基于公平合理和協商一致的原則，乙方主動提出與甲方進行協商。根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》以及河北省相關法規和規章，雙方達成如下協議：
第一、雙方充分了解和認知本協議所涉及的風險，并自愿放棄追究對方相關責任的權利。本協議代表雙方真實意愿，不存在意思表示上的.瑕疵。特此聲明。
第二、甲方向乙方支付一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用總計人民幣123500元；其中，已于___年___月____日支付43500元，剩余款項將在20__年度分三次支付。
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系；
第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
死亡賠償協議書 6
甲方：________身份證號：________________
乙方：________________身份證號：________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下：
1、自乙方受傷之時起至本協議簽署之日，所發生的'實際醫療費用、交通費用等各項費用均由甲方全額支付完畢。
甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元（大寫：________）。
2、經雙方協商一致，甲方同意在乙方確認簽字后，立即支付________元作為首筆款項。乙方須提供甲方所需的手續、證件及協助辦理報保險事宜后，方可一次性獲得余下款項元。
3、乙方應積極協助甲方辦理傷殘保險金理賠手續，并同意將通過幫助甲方獲得的賠償金權利全部轉讓給甲方。此外，甲方將支付乙方相應的賠償金額。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議為一份終止協議，雙方當事人應當以此作為最終依據，全面履行所有約定項目和內容，并且不得以任何理由再次糾纏。
乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方（蓋章）簽字：________乙方（手印）簽字：________
________年________月________日________年________月________日
死亡賠償協議書 7
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________受雇在甲方船上務工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的'直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經協商一致，自愿達成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；
二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協議簽訂后__________日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關；
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；
六、本協議為一次性終結處理協議；
七、本協議自甲乙雙方簽字后生效；
本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
________年____月____日
死亡賠償協議書 8
甲方：____________
乙方：____________
乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：
張寶根，因于______年______月______日在山東省濰坊地區昌邑鐵
礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號碼為：______。
一、其供養親屬情況如下：
父親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。
家庭住址______ 。
身份證號碼______ 。
母親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。
家庭住址______ 。
身份證號碼______ 。
妻子：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。
家庭住址______ 。
身份證號碼______ 。
子女：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。
家庭住址______ 。
身份證號碼______ 。
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述______萬元于本協議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發生效力。
甲方：____________
乙方：____________
鑒證機關（蓋章）______
______年______月______日
死亡賠償協議書 9
甲方：_______________
乙方：_______________
______月______日_______時___________分，_________駕駛小客車(內乘______、___________)由西向東行至_________區與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成_______搶救無效死亡。現_______(甲方)與_______六名近親屬(乙方)就_________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議書：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由_________支付給了______哥哥_______)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后________日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：________________
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的.方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：__________乙方：___________
_______年_______月__________日
死亡賠償協議書 10
甲方：________________ 身份證號碼：________________
乙方：________________ 身份證號碼：________________
死亡原因：________________
直系親屬：________________ 姓名：________________ 身份證號：________________
為妥善處理______死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______元
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方______萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結______的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于______死亡所產生的.各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
四、付款方式和付款時間 甲方于________年________月________日前支付乙方全部賠償金______萬壹元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配;如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(如果是因為 工傷死亡) 本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：________________ 乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
死亡賠償協議書 11
甲方：______________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：_________________委托代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關系現乙方受受害人供養的`全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：
父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________
_____________年__________月__________日
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