關(guān)于調(diào)解的協(xié)議書范文
甲方:(肇事方) 身份證號碼: 乙方:(受害方) 身份證號碼: 丙方(調(diào)解方或見證方)
一、交通事故基本情況
(一)事故概況及責任認定
(二)本次事故造成人傷損失和財產(chǎn)損失費用如下:
人傷損失:
財產(chǎn)損失:
上述費用共計 元。
二、雙方協(xié)商情況
雙方協(xié)商的依據(jù)為:《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。經(jīng)長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司 主持調(diào)解,各方當事人自愿達成如下協(xié)議:
(一)乙方因本次事故產(chǎn)生的費用,甲方自愿賠償乙方共計元,該款項履行后,甲方自愿按長安責任保險股份有限公司 濟南中心支公司核定后費用共計 元,支付到甲方賬戶,賬號: 開戶行 。
(二)各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償,對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。
三、履行協(xié)議的方式、地點、期限:
(一)、以上損害賠償金由甲方現(xiàn)場一次性向乙方支付 元(大寫: )。
(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當向甲方出具一次性損害賠償金總額 元的收條,乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于丙方處。
四、法律效力與違約責任
(一)、乙方應(yīng)配合甲方提供其保險公司必需的.理賠材料,如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導(dǎo)致實際賠款減少或?qū)е虏荒馨磿r拿到賠款的情況由乙方自行負責。
(二)、乙方同意就此次交通事故做一次性結(jié)案,雙方按此協(xié)議履行完畢后,此案就此了結(jié)。
(三)、乙方自愿放棄其他索賠權(quán)利及相關(guān)訴權(quán),如以后就該次交通事故賠償再產(chǎn)生任何后續(xù)費用均與甲方無涉,由乙方自行負擔。
(四)、本協(xié)議書一經(jīng)雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。
五、其他事項:
(一)、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
(二)、本協(xié)議共三頁,一式三份,當事人各持一份,調(diào)解人持一份,三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字蓋章(手印): 聯(lián)系電話: 乙方簽字蓋章(手印): 聯(lián)系電話: 丙方簽字蓋章:
濟南中心支公司理賠經(jīng)理:
日期:
道路交通事故損害賠償憑證
今收到 因 賠付的
損害賠償費共計人民幣 (大寫) 元。
收款人簽名按手印:
付款人簽名按手印:
主持調(diào)解人:
年 月 日
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