醫院創建工作總結報告

　　在院領導的指導及各相關部門的配合下，我辦對全院的創建工作進行了督查和推進，先結合專家對我院創建工作的預檢情況就全院目前的創建工作進行總結和分析，正視問題，制定對策，以保證醫院能在預定日期以優異成績通過二級甲等綜合醫院的評審。

一、前期創建工作取得的成績

　　1.行政管理組

　　亮點：

　　1）、院領導及院內工作人員重視創建工作。

　　2）、對管理人員的培訓到位。

　　3）、技術檔案管理系統全面。

　　4）、雙向轉診制度落實較好。

　　2、醫療質量組

　　亮點：

　　1）、上半年工作匯報材料，質量指標超過業務指標。

　　2）、思想道德建設與醫院文化及等級醫院創建相關聯。

　　3）、科室基本培訓扎實，醫務人員對核心制度及基本技能掌握到位。

　　4）、部分病歷醫患溝通及告知內容較好(王興華、仲衛東)。

　　3、醫療技術組

　　亮點：

　　1）、抗生素施行分類管理，抗菌藥物使用合理。

　　2）、抗菌藥物相關指標控制較好。

　　3）、醫療技術準入工作合理、資料完整。

　　4）、麻醉術前訪視制度及手術前安全核查制度執行較好。

　　5）、技術項目病歷準備較好。

　　6）、新開展新技術、新項目有論證。

　　7）、危急值報告制度執行較好。

　　4、醫療服務組

　　亮點：

　　1）、創建措施有力，標準掌握扎實，措施落實到位。

　　2）、現場：

　　a、基礎管理扎實，環境干凈，無“臟、亂、差”現象。

　　b、未見吸煙現象。

　　c、隨機提問五個患者及家屬，對醫院告知制度給予較高評價。

　　5、護理工作組

　　亮點：

　　1）、護理團隊團結、積極向上，護理人員精神飽滿。

　　2）、有完整質量評價體系。

　　3）、優質護理服務落實到位。

　　4）、一般護理與專科護理齊全。

　　5）、健康教育覆蓋面100%。

　　6、醫院信息組

　　亮點：

　　1）、醫院信息化建設按規范進行。

　　2）、信息科人才隊伍梯隊合理。

二、目前創建工作存在的缺陷及原因分析

　　1.行政管理組

　　問題：

　　1）、缺突發事件應急演練資料

　　2）、缺醫院發展規劃及組織計劃落實的材料。

　　3）、缺住院醫師規范化培訓資料。

　　建議：

　　1）、資料的裝訂要統一。

　　2）、編印制度匯編。

　　2、人才隊伍組

　　問題：臨床三級醫師結構比不達標。

　　建議：完善人才建設機制，做到切實可行以留住人才。

　　3、醫療質量組

　　問題：

　　1）、缺少科室層面中長期發展規劃。

　　2）、臺賬資料與實際有偏差。如：QC小組成員不知道QC小組活動記錄。

　　3）、管理手段缺少多樣化，不能按照PDCA進行。

　　建議

　　1）、術前討論格式內容要統一標準和落實。主持人要最終總結并簽字確認，發言順序要合理。

　　2）、輸血知情同意書版本要統一。

　　3）、非患者本人簽字，一定要有授權委托書。麻醉同意書要患者本人簽字或使用授權委托書。

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