交通事故工傷認定申請書

工傷申請報告

申請人：xx-x，男，xx-xx年xx月xx日出生，x族，家住xx-xxx-xxx-xxx，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，聯系電話：xx-xxx-xxx-xxx。

申請事項：請求依法認定申請人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

xx-xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為XXXX（腦震蕩）。

根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請

申請人：

xx-xx年xx月xx日

交通事故工傷認定申請書 [篇2]

工傷認定申請書

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話15007769506。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。 申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長

聯系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2015年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2015年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0KM+70M”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交-警認定岑億與肇事司機負同等責任。 根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

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