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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
申 請 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號(hào) 身份證號(hào)：XXXXXXX 電話：XXXXXX
被申請人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人：XXX 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話：XXXX 請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20XX年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
20XX年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療，期間住院XX天，花去醫(yī)療費(fèi)用XXX元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致
申請人：
XXX年XX月XX日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇2]
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人，身份證號(hào)碼：XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：18668390878。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號(hào)，聯(lián)系電話：0791-6579509。
法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話XXX 法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市XX醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月，仍處于神智不清狀態(tài)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：羅義奎
代理申請人：馬宗艷
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇3]
工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，男，***年**月**日出生，漢族，河南省***********，身份證號(hào)*************。
被申請人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在2015年*月*日受傷為工傷。
事實(shí)與理由
申請人于2015年**月22日在******承建并施工的***小區(qū)工地做消防工程時(shí)，工作過程中從架子上摔下，導(dǎo)致身體多處嚴(yán)重受傷，后經(jīng)***附屬***中心醫(yī)院（***中心醫(yī)院）住院治療21天，于2015年2月11日出院，診斷證明書載明診斷意見為：墜落傷：1、左側(cè)顳頂部硬膜外血腫；2、左側(cè)顳、頂骨、外耳道前臂骨折，左側(cè)乳突積血；3、神經(jīng)性耳聾；4、左側(cè)周圍性面癱；5、左側(cè)鎖骨肩峰端骨折；
6、雙側(cè)胸腔積液。處理意見：1、注意休息；2、建議相關(guān)科室繼續(xù)治療；3、建議鎖骨帶固定；4、1月后復(fù)查頭部CT左側(cè)鎖骨X線；5、不適隨診。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向****人力資源和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定。 此致
****人力資源和社會(huì)保障局
申請人：
年 月 日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇4]
工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）
申請人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
2015年1月15日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇5]
個(gè) 人 工 傷 申 請 書
申 請 人：張萬柱 性別：男 出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱 2015年2月7日
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