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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

時(shí)間:2022-08-02 22:44:00 工傷賠償 我要投稿
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個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

申 請 人:李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號(hào) 身份證號(hào):XXXXXXX 電話:XXXXXX

被申請人:XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人:XXX 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話:XXXX 請求事項(xiàng):

請求依法認(rèn)定申請人在20XX年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由:

20XX年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時(shí)許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療,期間住院XX天,花去醫(yī)療費(fèi)用XXX元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致

申請人:

XXX年XX月XX日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇2]

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

申請人:羅義奎,男,××年××月×日出生,漢族,云南省鹽津縣人,家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村,現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,身份證號(hào)碼:×××,是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。

代理申請人:馬宗艷(羅義奎之妻),籍貫、住址同上,現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人,身份證號(hào)碼:XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài),因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話:18668390878。

被申請人:江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號(hào),聯(lián)系電話:0791-6579509。

法定代表人:曾保金,總經(jīng)理。

被申請人:江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部,地址:暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi),聯(lián)系電話XXX 法定委托代理人:尹 兵(副經(jīng)理)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項(xiàng):

請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工,于2012年××月進(jìn)入該公司,在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作,公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間,被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部,致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市XX醫(yī)院搶救,診斷為××,現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月,仍處于神智不清狀態(tài)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書,但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定,特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請,對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人:羅義奎

代理申請人:馬宗艷

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇3]

工傷認(rèn)定申請書

申請人:***,男,***年**月**日出生,漢族,河南省***********,身份證號(hào)*************。

被申請人:河南省****有限公司,法定代表人***,住所地*****。

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在2015年*月*日受傷為工傷。

事實(shí)與理由

申請人于2015年**月22日在******承建并施工的***小區(qū)工地做消防工程時(shí),工作過程中從架子上摔下,導(dǎo)致身體多處嚴(yán)重受傷,后經(jīng)***附屬***中心醫(yī)院(***中心醫(yī)院)住院治療21天,于2015年2月11日出院,診斷證明書載明診斷意見為:墜落傷:1、左側(cè)顳頂部硬膜外血腫;2、左側(cè)顳、頂骨、外耳道前臂骨折,左側(cè)乳突積血;3、神經(jīng)性耳聾;4、左側(cè)周圍性面癱;5、左側(cè)鎖骨肩峰端骨折;

6、雙側(cè)胸腔積液。處理意見:1、注意休息;2、建議相關(guān)科室繼續(xù)治療;3、建議鎖骨帶固定;4、1月后復(fù)查頭部CT左側(cè)鎖骨X線;5、不適隨診。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此,特向****人力資源和社會(huì)保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定。 此致

****人力資源和社會(huì)保障局

申請人:

年 月 日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇4]

工傷認(rèn)定申請書(個(gè)人)

申請人:王某 性別:男 身份證號(hào)碼: 家庭住址:

聯(lián)系電話:131*****

用人單位: 單位地址: 法人代表:

單位聯(lián)系電話

請求事項(xiàng)

申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人:王某(按手印)

2015年1月15日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書 [篇5]

個(gè) 人 工 傷 申 請 書

申 請 人:張萬柱 性別:男 出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位:巖工 聯(lián)系電話:13848807370

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過:

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請人:張萬柱 2015年2月7日

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