個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書

申 請 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現住XXXXX125號 身份證號：XXXXXXX 電話：XXXXXX

被申請人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業集中區。 法定代表人：XXX 系該公司總經理 聯系電話：XXXX 請求事項：

請求依法認定申請人在20XX年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由：

20XX年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫院住院治療，期間住院XX天，花去醫療費用XXX元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致

申請人：

XXX年XX月XX日

個人工傷認定申請書 [篇2]

個人工傷認定申請書

申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話×××××。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人，身份證號碼：XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：18668390878。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮蓮塘大道739號，聯系電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經理。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯系電話XXX 法定委托代理人：尹 兵（副經理）

聯系電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于2012年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市XX醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人：馬宗艷

個人工傷認定申請書 [篇3]

工傷認定申請書

申請人：***，男，***年**月**日出生，漢族，河南省***********，身份證號*************。

被申請人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。

請求事項

請求依法認定申請人在2015年*月*日受傷為工傷。

事實與理由

申請人于2015年**月22日在******承建并施工的***小區工地做消防工程時，工作過程中從架子上摔下，導致身體多處嚴重受傷，后經***附屬***中心醫院（***中心醫院）住院治療21天，于2015年2月11日出院，診斷證明書載明診斷意見為：墜落傷：1、左側顳頂部硬膜外血腫；2、左側顳、頂骨、外耳道前臂骨折，左側乳突積血；3、神經性耳聾；4、左側周圍性面癱；5、左側鎖骨肩峰端骨折；

6、雙側胸腔積液。處理意見：1、注意休息；2、建議相關科室繼續治療；3、建議鎖骨帶固定；4、1月后復查頭部CT左側鎖骨X線；5、不適隨診。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向****人力資源和社會保障局申請，請予以核實認定。 此致

****人力資源和社會保障局

申請人：

年 月 日

個人工傷認定申請書 [篇4]

工傷認定申請書（個人）

申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

聯系電話：131*****

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯系電話

請求事項

申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

事實情況

2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

2015年1月15日

個人工傷認定申請書 [篇5]

個 人 工 傷 申 請 書

申 請 人：張萬柱 性別：男 出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工 聯系電話：13848807370

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：張萬柱 2015年2月7日

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