職工工傷認(rèn)定申請書

職工工傷認(rèn)定申請書

職工工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

職工工傷認(rèn)定申請書 [篇2]

工傷認(rèn)定申請書范文

尊敬的市勞動局：

本人：xx-x，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xx-xx。

本人于xx-xx年x月xx號左右為xx-x有限責(zé)任公司臨時工，從xx-x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。

事故起因是在xx-xx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點左右本人未接-班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點左右被送往xx-xx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

xx-x有限責(zé)任公司法人：xx-x

公司辦公室電話：xx-xx

家中座機(jī)：xx-xx

當(dāng)事人：xx-x

xx-xx年 月 日

職工工傷認(rèn)定申請書 [篇3]

個人工傷認(rèn)定申請書

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 420601197009167018 ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話13647101931。 被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴-力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外

傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年 月 日

職工工傷認(rèn)定申請書 [篇4]

個人工傷認(rèn)定申請書

申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話×××××。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人，身份證號碼：XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：18668390878。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號，聯(lián)系電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話XXX 法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市XX醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態(tài)。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人：馬宗艷

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