意外傷害承諾書
參加本次自駕游活動的隊員，均已事前通過電話及其它方式知道活動計劃及行程安排，充分了解活動可能出現(xiàn)的各種意外風險。在自愿選擇參加本活動時，做出并確認遵守下列承諾。
在簽署本承諾書前，本人已明確悉知：自駕游路途遙遠，戶外活動匿藏風險；雖然隊員主動防備可能發(fā)生的各種風險，但事故隱患仍然不能完全排除。因此，經(jīng)謹慎思考后，本人鄭重承諾如下：
一、 自駕游是自由集約式的戶外活動，因共同的愛好和理念自由組合，自主活動。本人根據(jù)自己的能力（體能戶外技能和經(jīng)濟能力等）謹慎決定參加本活動，并自主關(guān)注自身的人身及財產(chǎn)安全。活動中，隊員之間只有相互關(guān)心幫助和遇險施救的道義責任。因此，除因隊員故意或重大過失導致本人人身傷害和財產(chǎn)損失外，僅因一般過失（包括自己或其他隊員過失）導致的傷害和損失，愿意由本人承擔責任，同時放棄對其他隊員提出民事賠償?shù)臋?quán)利。
二、 活動組織者是活動項目的信息提供者，也是參加活動的隊員，受全體隊員委托，組織者按全體隊員最終確定的活動方案指導活動。在活動中，組織者僅對活動的計劃行程負責，并向隊員謹慎提醒合理限度范圍內(nèi)的安全注意事項，但不承擔隊員在活動中的事故出險責任（包括意外事故，組織者為侵權(quán)人之外的侵害事件和無過錯責任事故）。本人充分理解并尊重此項共識，做好自身安全防范措施，并對活動中的事故風險自負其責。
三、 活動中，車主及駕駛員是受全體隊員的委托無償提供活動車輛及義務(wù)駕駛服務(wù)的隊員，其車輛及駕駛服務(wù)為全體隊員所共享。因此，活動途中意外發(fā)生交通事故給本人造成傷害的，除非經(jīng)專業(yè)鑒定確定事故是因故意行為所致外，本人放棄對車主及駕駛員的損害賠償請求；作為損害救濟，意外事故造成車輛或本人人身傷損的，由保險公司按車損保險或駕乘座位保險賠付，并以此為限，本人不要求隊友承擔補充賠償責任。
四、 活動中，意外事故是因隊員之外的第三者責任造成的，則由第三者負責對受損車輛及受害隊員（包括本人）賠償。同時，本人和其他隊員有義務(wù)協(xié)助（包括協(xié)助調(diào)查、作證等）獲得此種賠償。
五、 本人確認已自購人身意外傷害保險。
六、 （增補承諾或保留條款）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
七、 本人確認：本承諾是本人的真實意思表示，不以任何理由撤銷本承諾。
簽署人：
年 月 日簽署
意外傷害承諾書
為保障參合患者的正當權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對以下條款進行確認承諾：
一 、本人通過學習新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責任人不予補償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。
三、本人所發(fā)生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。
四、本承諾書由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的`意愿完全一致。
五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
員工安全及意外傷害險承諾書
一、安全承諾：
我是 ，家住 ，身份證號碼是 ，電話號碼 ，發(fā)生意外第一聯(lián)系人是 （電話： ）。為配合公司做好安全生產(chǎn)工作，切實維護自身的安全，我鄭重承諾：
1. 積極參加公司組織的各項安全制度學習，遵守公司制訂的廠規(guī)廠紀，工作中嚴格按照崗位操作流程、規(guī)范進行操作。
2. 做到在車間內(nèi)不吸煙，不打架罵人。
3. 嚴格遵守考勤制度，上下班路線一般為 ，無特殊情況應(yīng)提前 分鐘上班，下班 分鐘后到家(下班時間以打卡時間為準)。在此特定的時間范圍、上下班路線之外所發(fā)生的一切變故均由自己負責，承擔一切責任。
4. 保證做到：駕駛汽車、摩托車必須有相應(yīng)等級的駕駛證；騎電動車、摩托車必須戴頭盔；騎摩托車、電瓶車和自行車決不逆向行駛、曲線行駛；路口、轉(zhuǎn)彎前讓行其他車輛，不猛拐，不爭道搶行。若違反本條款所列內(nèi)容，一切后果由自己承擔，與公司無關(guān)。
5. 本人提供給公司的所有資料均真實無誤，若有任何差錯愿承擔由此引發(fā)的一切責任。
二、意外傷害險承諾：
為了強化安全管理，分散企業(yè)的事故風險，保障個人人身安全，本人同意：
1. 由公司辦理人身意外傷害保險。
2. 團體人身意外傷害保險受益人是公司。若發(fā)生工傷事故或意外傷害，由公司統(tǒng)一向保險公司理賠，理賠款項用于抵消部分或全部工傷保險費用。
3. 保險費180元從其工資中一次性扣除，以后逐月返還（每月返還1/12）。若本人辭職或由于自身原因被開除則不再退還保費余額。
本人承諾：如果因本人違反安全操作規(guī)程，違反安全法律法規(guī)而導致的工傷事故，除上述保險理賠款項外，不向公司主張任何權(quán)利。
其他事項按公司有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
本人簽字：
意外傷害承諾書
各位參保患者：
根據(jù) 《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》和《長沙縣居民醫(yī)保實施細則》規(guī)定，以下情況應(yīng)當不納入醫(yī)保，應(yīng)當由責任方或者患者本人承擔醫(yī)療費用： 參保人員主觀意愿或者自身違法行為導致的治療費用，違反計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用等情況；
依法應(yīng)當由第三方責任人承擔的醫(yī)療費用，如交通、醫(yī)療事故、被他人違法傷害等情形；
請確保如實向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保科、醫(yī)保中心調(diào)查人員陳述意外傷害發(fā)生的真實原因，并取得相應(yīng)書面證明，如有虛構(gòu)事實，將按照《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定處理：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險機構(gòu)責令退回騙取的社會保險金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。”
請參保人員遵守以下規(guī)定：
患者本人或家屬保證向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療單位如實告知意外傷害經(jīng)過，并填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害補償申請表》，如經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查證實患者故意隱瞞真實受傷經(jīng)過以獲取醫(yī)療報銷，將視同騙取醫(yī)保基金，并給予實際報銷金額5倍的罰款。
根據(jù)《社會保險法》和居民醫(yī)保現(xiàn)行政策，有責任方的意外傷害醫(yī)療費用應(yīng)當由責任方承擔，沒有責任方導致的意外傷害事故所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院報銷。為確保參保人員發(fā) 1
生意外傷害原因陳述的真實性，維護基金安全，意外傷害患者必須在如實填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害納入統(tǒng)籌報銷申請表》的同時簽訂如下誠信責任書：
我本人及家屬代表承諾：我們向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所反映的意外傷害情節(jié)屬于真實，無虛構(gòu)成分，否則愿意承擔退還醫(yī)保基金報銷部分，并接受相應(yīng)金額5倍的行政處罰，立此責任書為證。
立狀人（患者或其家屬）： 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科：
（蓋章） （蓋章）
年 月 日 年 月 日
意外傷害責任承諾書
**班學生**自愿放棄意外傷害險投保權(quán)利，保證自今日起一切意外傷害事故責任均由**學生本人及家長承擔，學校不對該生的意外傷害事故承擔法律責任。
承諾人：**（學生）
**（家長）
年 月 日
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