意外傷害索賠申請書（通用11篇）

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書出現的次數越來越多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編精心整理的意外傷害索賠申請書（通用11篇），歡迎大家分享。

　　意外傷害索賠申請書 1

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院安心（）死亡（）殘疾（）重疾（）其它（）

　　被保險人姓名_________________

　　性別_________________

　　年齡_________________

　　身份證號碼____________________________

　　單位名稱職業____________________________

　　事故經過______________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點__________________________________

　　現狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司□是請注明日期：______________年______________月______________日□否

　　事故經過________________________________________________________________________________

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理□是(請附材料)□否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的'給付及補償，□是□否

　　若是，請具體說明：___________________________________________________________________

　　申請人姓名_________________

　　聯系電話_________________

　　與被保險人關系_________________

　　□配偶□本人□父母/子女□監護人

　　理賠通知送達地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險責任，保險金領取方式：1、銀行轉帳2、委托(單位/個人)3、自領

　　開戶銀行_________________

　　戶名(限申請者本人)_________________

　　帳號__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

　　2、本人同意任何單位或個人均可向______公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　______________年______________月______________日

　　意外傷害索賠申請書 2

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，保險單號為：______________。保險事故的估計損失金額共計______________(大寫)（______________）。

　　特此向貴司提出索賠。

　　_________公司

　　______________年______________月______________日

　　意外傷害索賠申請書 3

______保險公司：

　　我叫_________，年齡___歲，所在學校____________.______________年___月___日___時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費_________元，因我辦理貴司保險，（保險單號____________，保險名____________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.

此致

敬禮！

　　_________

　　_____________________

　　意外傷害索賠申請書 4

尊敬的_______________

　　我項目部承擔的`_______________項目，在_______________過程中，因受_______________因素的影響，導致_______________該項目停工_______________天，鑒于該項目為關鍵項目，此次停工，將會導致整個工程直線工期延長__________天。根據專用合同條款第__________條，現申請工程延期__________天，由此帶來的費用增加，我項目部將另行申報。

　　項目部總經理(或總工程師)：_________________

　　__________年__________月__________日

　　意外傷害索賠申請書 5

北京__貨運有限責任公司：

　　______________年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于______________年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00

　　電機上罩50.00

　　包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的`最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　意外傷害索賠申請書 6

　　賠償請求人：______________，男，漢族，___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：___

　　委托代理人：______________，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：_____職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系________縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向________縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，________縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的'辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，_______________年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可________縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　意外傷害索賠申請書 7

中國人壽保險公司：

　　我叫______，男，身份證號碼是：___________________________系___縣___鎮___村五組村民，是___中學九年級學生______（男，身份證號碼是：___________________________，______年___月參加貴公司學生團體平安保險）______的父親，被保險人______在______醫院被確診患_________病，經多方醫治無效，于______年___月___日死亡。

　　今委托被保險人______的`母親______，女，系___縣______鎮______村五組村民，身份證號碼：___________________________，辦理被保險人______的。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮！

申請人：______

　　___年___月___日

　　意外傷害索賠申請書 8

　　申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。

　　申請事項：

　　請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的`申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　意外傷害索賠申請書 9

___保險公司：

　　我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　意外傷害索賠申請書 10

　　申請人：______________

　　性別：__

　　年齡：____歲

　　身份證號：______________

　　住址：______________

　　電話：______________

　　申請人：____公司

　　事實與理由

　　申請人______________系______________公司的職工，在工作期間出現工傷。現經______________市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:______

　　日期：_________________年__月____日

　　意外傷害索賠申請書 11

　　申請人：

　　請求事項

　　請求__賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計元。

　　事實與理由

　　申請人與__于______年________月________日________時________分，在____路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

_______交警隊

　　申請人：

　　______________年______________月______________日

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