外傷承諾書

患者姓名： 社保編碼： 聯系電話：

外傷發生的時間、地點、原因：

請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）

三、是否得到相應賠償 （ ）

四、是否在工作時間發生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人：

年 月 日

重慶市外傷病人承諾書

姓名：                     性別：                    年齡：                     

身份證號:                                     社保卡號：                         

家庭住址：            鎮（街道）         村（居委）             社（小組）

聯系電話：                              

受傷詳細經過：  于  年    月  日      時，在                             　                            

（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷，經診斷為：                                

現入住在            醫院          科             床

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的'罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人：          （加蓋手印）

時間：                   

城鄉居民合作醫療保險外傷病人承諾書

姓名： 性別： 年齡： 身份證號:

社保卡號碼：

家庭住址： 鎮（街） 村（居） 社（門牌） 聯系電話：

受傷詳細經過： 于 年 月 日 時，在

（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷。

我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人： （加蓋手印）

時間：

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