個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書（通用12篇）

　　我們眼下的社會(huì)，我們使用上保證書的情況與日俱增，有效的保證書必須合乎法律的規(guī)定。那么保證書一般是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 1

中國(guó)建設(shè)銀行蘭州電力支行：

　　本人同意對(duì)xx向貴行申請(qǐng)的xx萬(wàn)元流動(dòng)資金貸款承擔(dān)個(gè)人無(wú)限連帶保證責(zé)任。若此筆貸款到期，未能按時(shí)履行借款合同約定，本人和財(cái)產(chǎn)共有人愿意承擔(dān)無(wú)限連帶保證責(zé)任。

　　特此承諾

　　本人簽字：

　　20xx年xx月xx日

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 2

黑龍江省新億融資擔(dān)保有限責(zé)任公司：

　　因貴公司為借款人向xx貸款xx萬(wàn)元提供擔(dān)保，合同編號(hào)為：xx。本人自愿將自有財(cái)產(chǎn)為借款人提供無(wú)限連帶責(zé)任保證，如借款人未能按期全部?jī)斶�貸款本息，發(fā)生由貴公司墊款償還現(xiàn)象，本人愿將自有全部財(cái)產(chǎn)無(wú)條件交給貴公司處置，用于清償借款人所欠貴公司墊款還貸及相關(guān)費(fèi)用（含墊款后發(fā)生的利息、財(cái)產(chǎn)處置費(fèi)用、其他費(fèi)用及損失）。

　　保 證 人： （簽字、手�。�

　　身份證號(hào)碼：

　　20xx年xx月xx日

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 3

　　本人自愿參加湖南交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院20xx年暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會(huì)實(shí)踐，對(duì)本次社會(huì)實(shí)踐的目的、性質(zhì)、實(shí)踐地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的`了解，在我團(tuán)隊(duì)社會(huì)實(shí)踐期間，本人保證將自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會(huì)實(shí)踐的各項(xiàng)規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理：

　　1．本人財(cái)物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)；

　　2．本人實(shí)施的違法行為或違反實(shí)踐當(dāng)?shù)馗黜?xiàng)規(guī)定以及民族習(xí)慣等行為所造成的損失和引起的法律責(zé)任由本人承擔(dān)；

　　3．由于本人的過(guò)錯(cuò)造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

　　4．輔導(dǎo)員已將我參加暑期社會(huì)實(shí)踐事宜通知我家長(zhǎng)，取得同意。

　　本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀并認(rèn)可本責(zé)任書，對(duì)整體內(nèi)容和各項(xiàng)規(guī)定均無(wú)異議。

　　院部：

　　班級(jí)：

　　團(tuán)隊(duì)名稱：

　　本人簽字：

　　輔導(dǎo)員簽字：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 4

　　我自愿報(bào)名參加琴牌牛奶組織的外出活動(dòng)簽署本責(zé)任書，對(duì)以下內(nèi)容，我已認(rèn)真閱讀、全面理解且予以確認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任：

　　一、我愿意遵守本社區(qū)文化活動(dòng)的所有規(guī)則規(guī)定；如果本人在參加活動(dòng)中注意到任何風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，本人將立刻終止參加活動(dòng)并報(bào)告組織方負(fù)責(zé)人。

　　二、本社區(qū)文化活動(dòng)及各種外出演出活動(dòng)存在的潛在危險(xiǎn)，以及可能由此而導(dǎo)致的受傷和意外事故，我會(huì)本著對(duì)自己安全負(fù)責(zé)的態(tài)度參加活動(dòng)。

　　三、我完全了解自己的身體狀況，確認(rèn)自己的健康狀況良好；沒(méi)有任何身體不適或其他不適合參加活動(dòng)的'疾病，因此我鄭重聲明，可以正常參加本次社區(qū)文化活動(dòng)及各種外出演出活動(dòng)。

　　四、我同意接受主辦方在社區(qū)文化活動(dòng)及各種外出演出活動(dòng)期間提供的現(xiàn)場(chǎng)急救性質(zhì)的醫(yī)務(wù)治療，但在醫(yī)院救治等發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)，發(fā)生的意外由本人承擔(dān)。

　　本人簽名：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 5

　　本人自愿參加20xx年廊坊師范學(xué)院暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，并保證本人身體和心理健康狀況適合參加本次社會(huì)實(shí)踐，對(duì)本次社會(huì)實(shí)踐的目的、性質(zhì)、實(shí)踐地的'情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解。本人在社會(huì)實(shí)踐期間，保證自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會(huì)實(shí)踐的各項(xiàng)規(guī)定。

　　在實(shí)踐活動(dòng)中，如出現(xiàn)個(gè)人安全問(wèn)題，由本人負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　單位（二級(jí)學(xué)院）：

　　專業(yè)和年級(jí)：

　　本人簽字：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 6

　　為了確�！傲鹘饸q月”福利院回憶錄活動(dòng)志愿者的校外安全，本次活動(dòng)要求志愿者必須按照益暖中華“流金歲月”團(tuán)隊(duì)的.安排，一定要嚴(yán)格要求自己，必須做到以下幾點(diǎn)：

　　1、我清楚獲知我必須是年滿十八周歲并具有完全民事行為能力的人。此次活動(dòng)一律謝絕未成年人、代替報(bào)名及有身體健康問(wèn)題或有突發(fā)病史者。

　　2、一切行動(dòng)聽(tīng)指揮，志愿者必須聽(tīng)從小組長(zhǎng)或活動(dòng)負(fù)責(zé)人的安排;

　　3、參與人員選擇共同參與，屬于自愿行為，雙方不存在強(qiáng)制性約束力。并且我明確知道此次活動(dòng)不存在合同范疇的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　4、上下車有序，在車上時(shí)，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車后不得亂跑;

　　5、活動(dòng)過(guò)程中聽(tīng)從指揮，不要單獨(dú)行動(dòng)，遇到問(wèn)題可與小組長(zhǎng)或活動(dòng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系，不擅自作決定;

　　6、外出注意安全，注意交通、注意飲食安全

　　7、一定要保管好隨身攜帶的錢和相機(jī)等貴重物品;

　　8、不得隨意損壞公共設(shè)施;

　　學(xué)生違反以上規(guī)定而造成的人身安全，財(cái)產(chǎn)損失以及其它事故，均由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。

　　簽名：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 7

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》要求，我個(gè)人工作做出如下承諾：

　　一、責(zé)任要求：

　　1、認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全方針。

　　2、貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法、消防法、危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例、易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例等國(guó)家相關(guān)安全法律、法規(guī)。

　　3、負(fù)責(zé)本部門的各種溶媒試劑規(guī)范管理和使用。

　　4、實(shí)驗(yàn)中使用危險(xiǎn)化學(xué)品、易制毒及劇毒化學(xué)品嚴(yán)格執(zhí)行公司相關(guān)制度和SOP。

　　5、所有實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全操作規(guī)程。

　　6、在新產(chǎn)品開發(fā)和老產(chǎn)品工藝革新中，注意控制各項(xiàng)安全操作點(diǎn)，預(yù)防安全事故的'發(fā)生。

　　7、經(jīng)常對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行安全消防檢查，特別注意易燃易爆、腐蝕性、氧化性藥品的管理，以及經(jīng)常對(duì)實(shí)驗(yàn)室消防器材進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

　　8、積極配合公司三級(jí)安全教育，保證“三會(huì)三化”、 “四個(gè)能力”和“安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”達(dá)標(biāo)。

　　9、積極配合公司組織的消防培訓(xùn)和應(yīng)急疏散預(yù)案。

　　10、對(duì)于在實(shí)驗(yàn)安全、消防安全工作中做出成績(jī)的給予表?yè)P(yáng)，對(duì)違章行為進(jìn)行批評(píng)教育。

　　11、發(fā)現(xiàn)本部門存在的安全隱患及時(shí)上報(bào)，并積極配合進(jìn)行整改。

　　二、考核辦法：

　　按照公司《安全獎(jiǎng)懲管理制度》和《消防管理制度》等相關(guān)制度執(zhí)行。

　　我將認(rèn)真履行以上承諾，如有違犯而發(fā)生安全事故、火災(zāi)事故，我愿承擔(dān)一切責(zé)任。

　　承諾人：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 8

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

　　為樹立當(dāng)代大學(xué)生良好的精神風(fēng)貌、維護(hù)學(xué)校良好的社會(huì)聲譽(yù)。根據(jù)學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定的'相關(guān)要求，本人自愿簽署學(xué)生離校安全承諾書，現(xiàn)承諾如下：

　　1、離校期間，本人將嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，愛(ài)黨愛(ài)國(guó)，不信謠不傳謠。

　　2、離校期間，注意自身儀表和舉止，做文明公民，展現(xiàn)當(dāng)代大學(xué)生良好的精神風(fēng)貌，不做任何有損學(xué)校榮譽(yù)的事情。

　　3、離校期間，本人將主動(dòng)與輔導(dǎo)員、班主任保持聯(lián)系，確保信息暢通，并如實(shí)告之自己的情況，若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責(zé)任由本人自負(fù)。

　　4、本人此次離校已征得家長(zhǎng)同意，并且本人和家長(zhǎng)都已知曉學(xué)校《學(xué)生手冊(cè)》中的各項(xiàng)規(guī)定。

　　5、本人將按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)返校，并及時(shí)向輔導(dǎo)員、班主任報(bào)到，不無(wú)故延遲返校。

　　6、離校期間，本人將增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)，若出現(xiàn)一切涉及人身、財(cái)產(chǎn)等安全事故，責(zé)任由本人及家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　本人已完全知曉以上內(nèi)容，并信守承諾，如有意外，自愿承擔(dān)所有責(zé)任，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　家長(zhǎng)聯(lián)系方式（手機(jī)）：

　　承諾人（簽字）：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 9

　　一、我完全了解自己的健康狀況良好，沒(méi)有任何身體不適或疾病（包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓、腦血管疾病、心肌炎、其他心臟病、冠狀動(dòng)脈病、嚴(yán)重心律不齊、血糖過(guò)高或過(guò)低及其它不適合游泳運(yùn)動(dòng)的疾病）。因此我鄭重聲明，可以正常參加20xx年“廣西體育節(jié)”全民游泳健身比賽活動(dòng)。

　　二、我充分了解本次活動(dòng)期間的訓(xùn)練或比賽有潛在的危險(xiǎn)，以及可能由此而導(dǎo)致的'受傷或事故，我會(huì)竭盡所能，以對(duì)自己安全負(fù)責(zé)任的態(tài)度參賽。

　　三、我本人愿意遵守本次比賽活動(dòng)的所有規(guī)則規(guī)定；如果本人在參賽過(guò)程中發(fā)現(xiàn)或注意到任何風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，本人將立刻終止參賽或告之賽會(huì)官員。

　　四、我本人以及我的繼承人、代理人、個(gè)人代表或親屬將放棄追究所有導(dǎo)致傷殘、損失或死亡的權(quán)利。

　　五、我同意接受主辦方在比賽期間提供的現(xiàn)場(chǎng)急救性質(zhì)的醫(yī)務(wù)治療，但在醫(yī)院救治等發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。

　　本人已認(rèn)真閱讀全面理解以上內(nèi)容，且對(duì)上述所有內(nèi)容予以確認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，本人簽署此責(zé)任書純屬自愿。

　　參賽者本人簽字：

　　本人身份證號(hào)碼：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 10

　　我自愿報(bào)名參加單位（老年組織）組織的老年開會(huì)、體育、娛樂(lè)、參觀、旅游等活動(dòng)（以通知為準(zhǔn)），并簽署本人責(zé)任書。對(duì)以下內(nèi)容，我已認(rèn)真閱讀、全面理解且予以確認(rèn)并承擔(dān)責(zé)任。具體事項(xiàng)如下：

　　一、我愿意遵守（通知）本次活動(dòng)所有規(guī)定，如果本人在活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)或注意到任何風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)，本人將立刻終止這次活動(dòng)或報(bào)告單位老年組織有關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　二、我充分了解到本次活動(dòng)期間有潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及可能由此而導(dǎo)致的受傷或事故，我會(huì)對(duì)自己的安全負(fù)責(zé)。

　　三、我完全了解自己的身體狀況，確認(rèn)自己的健康狀況良好，沒(méi)有任何身體不適或疾病（包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓、腦血管疾病、心肌炎、其他心臟病、冠狀動(dòng)脈病、嚴(yán)重心律不齊、血糖過(guò)高或過(guò)低的.糖尿病、以及其他不適合運(yùn)動(dòng)的疾病）。

　　四、我同意接受主辦方在活動(dòng)期間提供的現(xiàn)場(chǎng)急救性質(zhì)的治療，但在醫(yī)院救治過(guò)程中等發(fā)生的一切費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。

　　五、本責(zé)任書（只要報(bào)名參加）長(zhǎng)期有效。

　　因此我鄭重聲明：我可以正常參加本次活動(dòng)。

　　本人簽字：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 11

　　為滿意河南晉煤天慶煤化工有限責(zé)任公司安全管理要求，本人作出如下承諾：

　　一、本人已接受過(guò)安全教育培訓(xùn)，能夠仔細(xì)執(zhí)行“平安第一、預(yù)防為主、綜合治理”的平安方針，遵守各項(xiàng)安全管理制度和規(guī)定，能做到不損害自己，不損害他人，不被他人損害，愛(ài)護(hù)他人不被損害。

　　二、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀(jì)律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為。

　　三、主動(dòng)接受各種安全教育培訓(xùn)和考核，做到持證上崗。 四、嚴(yán)格執(zhí)行平安操作規(guī)程和施工作業(yè)安全管理規(guī)定。 五、穿戴好勞動(dòng)愛(ài)護(hù)用品，著標(biāo)準(zhǔn)裝上崗。

　　六、不帶火種進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)，不在非吸煙區(qū)吸煙，嚴(yán)格遵守防火防爆、禁煙禁火、交通安全等制度。

　　七、不亂排廢水、廢氣、廢渣，不亂扔生活垃圾。 八、會(huì)報(bào)警、會(huì)自救、會(huì)互救、會(huì)運(yùn)用滅火器等消防、氣防設(shè)施。我已經(jīng)接受了入廠平安培訓(xùn)，完全理解了公司的基本平安規(guī)定，并承諾嚴(yán)格遵守，假如違反規(guī)定自愿接受懲罰。

　　單位(部門)名稱：

　　承諾人(簽名)：

　　日期：

　　個(gè)人責(zé)任承擔(dān)保證書 12

　　此次活動(dòng)為非盈利性質(zhì)的自助旅游活動(dòng)、具有一定的危險(xiǎn)性，并區(qū)別于商業(yè)活動(dòng)和旅行社組團(tuán)旅游。本責(zé)任書為此次活動(dòng)的責(zé)任豁免、權(quán)利放棄、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和賠償責(zé)任放棄的義務(wù)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀后由本人簽字，并按本責(zé)任書涉及的內(nèi)容進(jìn)行自我約束。

　　1、參加者具有完全民事行為能力，未成年人（18歲以下）參加必須有監(jiān)護(hù)人陪同。

　　2、活動(dòng)組織者和領(lǐng)騎及其所有同行成員均非職業(yè)的戶外運(yùn)動(dòng)領(lǐng)隊(duì)、向?qū)Щ蛴性S可證的急救人員。所有其他同行成員可能并沒(méi)有參加過(guò)戶外領(lǐng)隊(duì)的課程、或急救（包括野外）的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，彼此不承擔(dān)安全法律責(zé)任。

　　3、此次活動(dòng)包括但不限于自行車，戶外騎行活動(dòng)可能對(duì)身體和精神方面都有嚴(yán)酷的要求，包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進(jìn)行，可能遠(yuǎn)離救助和醫(yī)療服務(wù)，所有救援和醫(yī)療的費(fèi)用由本人承擔(dān)。戶外騎行活動(dòng)時(shí)，有可能面對(duì)真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)而受到傷害，甚至死亡。這些風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于不可預(yù)見(jiàn)的自然災(zāi)害如落石，車禍、失溫等等。理解以上所列的風(fēng)險(xiǎn)并不完全含括了此次活動(dòng)中的所有可能的風(fēng)險(xiǎn)，并且同意免責(zé)和放棄權(quán)利的責(zé)任并不僅限于以上所列的風(fēng)險(xiǎn)中。

　　4、參加此次活動(dòng)的裝備前提是護(hù)具完備（包括但不限于頭盔、騎行眼鏡、手套）與自行車車況正常，參加此次活動(dòng)，意味著已確認(rèn)裝備達(dá)到要求并同意為此負(fù)責(zé)。理解裝備可能會(huì)缺陷，而這些缺陷可能會(huì)導(dǎo)致受傷甚至死亡。參與活動(dòng)人員應(yīng)當(dāng)意識(shí)到護(hù)具不完備所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任。

　　5、身體活動(dòng)和裝備的使用是有潛在危害的。健身和休閑的活動(dòng)也包含有導(dǎo)致受傷，心臟病和甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，同意承擔(dān)和接受任何和所有的傷害的風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且免除此次活動(dòng)所有其他同行成員的法律責(zé)任。

　　6、同意承擔(dān)由于個(gè)人原因受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)，包括身體因素和身體狀況。這些風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生在往返參加活動(dòng)的過(guò)程中，或者是在參加活動(dòng)的時(shí)候。清楚獲知已經(jīng)被提供了自由選擇的權(quán)利，可以選擇往返活動(dòng)地點(diǎn)的交通方式與線路。同意承擔(dān)選擇的.交通方式與線路往返活動(dòng)地點(diǎn)而引起的相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

　　7、參加活動(dòng)人員應(yīng)當(dāng)沒(méi)有那些會(huì)影響參加活動(dòng)或使用裝備的不適、損傷、病痛或其它不可告知的疾病。并且參加那些自己精神和身體能力之內(nèi)的活動(dòng)，并聽(tīng)從其他人員的建議和勸告。在任何時(shí)候相信條件是不安全的，那么會(huì)立刻中斷活動(dòng)的進(jìn)一步參加。

　　8、在同行人員需要協(xié)助的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)在自己力所能及的范圍內(nèi)，并且不會(huì)給自己帶來(lái)不合理危險(xiǎn)的情況下協(xié)助。協(xié)助行為是一種友情互助行為，不產(chǎn)生法律上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　9、在此次活動(dòng)中，如果由于個(gè)人行為而導(dǎo)致了第三方的財(cái)產(chǎn)損失或個(gè)人傷害，由當(dāng)事人獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任，免除所有其他同行成員的賠償責(zé)任。

　　10、由于戶外運(yùn)動(dòng)的不可預(yù)知性和風(fēng)險(xiǎn)的存在，應(yīng)當(dāng)明白意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的意義，并獨(dú)立承保。

　　11、參加活動(dòng)的人員應(yīng)獨(dú)立承擔(dān)和接受自己在此次活動(dòng)中可能發(fā)生的人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和所有風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，無(wú)條件放棄追究和要求所有其他同行成員賠償?shù)臋?quán)利和法律責(zé)任。

　　12、此《自愿參加騎行責(zé)任書》未盡事宜可以增加補(bǔ)充條款，補(bǔ)充條款具有同等效力。

　　13、本活動(dòng)騎行路線為成都到拉薩。

　　14、騎友在到達(dá)目的地后，視為自動(dòng)退出騎行路程，不承擔(dān)之后的任何責(zé)任。

　　15、騎行中產(chǎn)生的任何矛盾，騎友有責(zé)任及時(shí)溝通探討，解決問(wèn)題，以免影響其他成員的日程，每日清點(diǎn)私人財(cái)物，確認(rèn)后再出發(fā)。

　　飲食住宿遵照成員共同意愿進(jìn)行，費(fèi)用實(shí)行AA制。

　　簽字：

　　日期：

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