醫院新農合匯報材料

代縣新農合實現科學化規范化管理

——代縣新農合信息化建設匯報材料

代縣位于山西省東北部，是國家級歷史文化名城，也是國家扶貧開發重點扶植縣。全縣總面積1721平方公里，轄6鎮5鄉377個行政村，總人口21.6萬人。于2006年啟動新農合制度，是全省第二批新農合試點縣，全縣現有縣級定點醫療機構4所，鄉級定點醫療機構15所，村級定點醫療機構110所。

幾年來，代縣縣委、政府在加強縣、鄉、村三級醫療機構建設、提升新農合服務水平的同時，把實施信息化管理、推行村級門診統籌、創新“一卡-通”管理模式作為完善新農合管理機制、不斷提高參合農民受益水平的一項重要內容來抓，開創了參合農民得實惠、衛生事業得發展、政府工作得民心的新農合工作局面。

一、認真實施新農合信息化建設，構筑三級醫療機構一體化發展平臺

代縣于2008年開始實施新農合信息化建設，經過3年多的努力，投資127萬元建成了依托縣新農合管理平臺為中心的，集縣、鄉、村三級醫療機構醫院管理系統、新農合管理系統、藥品配送系統、居民健康檔案管理、公共衛生服務管理等為一體的全縣醫療衛生信息平臺。

一是在管理機制上堅持高標準、高起點：新農合信息化建設主要包括醫院管理系統和新農合管理系統兩大系統，離開醫院管理系統，新農合信息化管理只能停留在半手工半信息化的狀態。為此，我縣確立了高標準、高起點的信息化建設思路。引進了海納公司的醫院管理系統，對代縣人民醫院掛號、收費、藥房、藥庫、電子病歷、醫生站、護理站、醫技系統、住院部管理、財務、院長查詢等各個崗位和科室全部實行信息化管理，推開了全縣醫療機構信息化管理試點工作。

與此同時，我縣于2008年自主研發設計了代縣合作醫療信息網與管理軟件，通過網站內部辦公平臺對全縣縣鄉兩級定點醫療機構實行信息化管理，將參合信息管理、參合農民身份認定、轉診轉院審批等環節實現了系統管理，對縣醫院住院病人補償實現了系統審核與結算，對鄉鎮衛生院每天的住院病人基本信息、醫藥費使用情況、審核結算情況實現了系統監控。

二是在功能定位上堅持全覆蓋、廣受益：2010年在與全市新農合管理系統對接過程中，我縣及時調整思路，制定了“依托新農合管理系統、建設覆蓋縣、鄉、村三級醫療機構的全縣衛生信息平臺”的整體建設方案，由縣財政投資90萬元一次性支付了全縣新農合信息軟件維護費、縣婦幼保健院、疾控中心和鄉鎮衛生院his軟件維護費、縣新農合管理中心與縣鄉兩級定點醫療機構光纖架設費，為縣新農合管理中心和縣鄉村三級定點醫療機構配置電腦62臺、打印機162臺、雙軌道讀卡器147臺，夯實了我縣衛生信息平臺建設硬件基矗

在村衛生所信息化建設中，為了破解村衛生所基礎條件較差、信息化建設積極性不高和鄉村醫生年齡偏大、電腦基礎知識嚴重匱乏兩大難關，我縣認真組織人員編寫了鄉村醫生信息化培訓教材，在對鄉村醫生進行全員培訓后，組織信息化建設指導組，逐一下鄉到各村衛生所，對鄉村醫生進行手把手傳幫帶，在全縣形成信息化建設縣幫鄉、鄉幫村的良好學教氛圍，使全縣110名鄉村醫生全部熟練掌握了信息系統操作的各項流程，加快了我縣衛生信息平臺建設進程。

三是在系統完善上堅持多層次、全方位：信息化管理平臺搭建之后，我縣迅速把工作重點轉移到完善系統管理功能上來，先后與智杰軟件公司研發出家庭賬戶與門診統籌對接模塊，率先在全省實現了家庭賬戶與門診統籌的信息化銜接;就藥品和診療項目編碼在醫院管理系統和新農合管理系統對應中的邏輯關系、對應規則、注意事項編寫了一套培訓教材，在全市信息化建設培訓會上進行了交流;對藥品配送系統進行了完善與修訂，在新農合管理系統和醫院管理系統中分別增加了基藥配送、健康檔案、計劃免疫、兒童保艦婦女保艦疾病管理等模塊，搭建起集醫院管理、新農合管理、公共衛生服務管理、基本藥物制度管理為一體的醫療衛生信息化平臺，實現了鄉村兩級醫療機構不經系統配送無法建立藥庫，藥品目錄超過基本用藥目錄、藥品標價超過零利率時無法完成入庫、入庫藥品一經標價無法進行修改、不經系統開藥無法開出用藥處方，從根本上保障了基本藥物制度的順利實施，有效降低了鄉村兩級醫療機構藥品費用。建起電子健康檔案8萬份，參合農民在定點醫療機構的門診和住院就診記錄同步轉入電子檔案，圓滿完成了政府下達的“花小錢、辦大事，引導城鄉居民有病早發現、早預防、早治療”任務，實現了我縣居民健康檔案和公共衛生服務信息資源共享，動態管理。

二、全面推行村級門診統籌，參合農民實現家門口看病家門口報銷

門診統籌是新農合制度的進一步擴充和完善，集中體現了“廣覆蓋、�；�本”的基本原則，是擴大參合農民受益面、提高受益水平的根本保障。在由家庭賬戶向門診統籌順利過渡中，我縣制定了“試點先行、分類指導、穩步推進、分批啟動村級門診統籌”的目標，呈現出政府重視程度高、信息化程度高、鄉村醫生參與程度高;覆蓋面廣、受益人群廣的“三高兩廣”特點。

我縣于2010年6月6日率先在上館鎮五里村衛生所進行村級門診統籌服務試點，取得成功后，于7月20日召開了全縣村級門診統籌試點啟動會，將19所符合條件、能夠實行信息化管理的村衛生所列入村級門診統籌定點醫療機構，于10月4日召開全縣村級門診統籌動員會，制定出到2010年底將門診統籌服務范圍擴大到全縣50%村衛生所的目標。

在具體推進過程中，各鄉鎮人民政府積極創造條件、拓寬思路，廣大平川鄉鎮發揮大村大隊人口多、群眾就醫需求高的特點，將人口在1000人左右、基礎條件較好的村列入首批村級門診統籌定點醫療機構范圍，峪口鄉第一批啟動的11所村衛生所服務人口占到了全鄉總人口的2/3;山區鄉鎮針對山區居民人口分散、位置偏遠的特點，依托撤鄉并鎮后的山區分院和條件相對較好的村衛生所，采取劃片聯辦、委托管理的形式，千方百計擴大村級門診統籌覆蓋面，胡峪鄉自籌資金恢復了分水嶺分院，解決了廣大山區農民門診就醫難題和多年來無法享受新農合補償的現實問題;聶營鎮黨委政府籌措資金3萬元，為村衛生所配置電腦8臺，并依托康下莊村衛生所，采取多村聯辦的形式解決了康家溝一條大山溝中4個行政村參合農民的就醫問題。到2010年底，我縣啟動門診統籌的村衛生所達到97所，實現了50%的參合農民不出村就可以享受合作醫療補償的目標。

村級門診統籌擴大覆蓋面以后，我縣迅速將工作重點轉移到加強監管、保證基金運行安全上來，制定出《代縣門診統籌就診管理辦法》，建立了公共衛生服務績效考核制度，發揮鄉村一體化管理優勢，對村衛生所門診統籌執行情況進行統一管理。通過嚴格監管，村級門診統籌啟動一年以來，運行較為規范，未發現重大違規現象，門診統籌基金使用率明顯提高，2010年1-7月底全縣僅支出門診統籌基金7.1萬元，隨著村衛生所的分批啟動，2010年8-12月份全縣共支出門診統籌基金63.8 萬元， 2015年1-8月底，全縣累計支出門診統籌基金184.7萬元，享受補償人次達到6.3萬人次，村級門診統籌帶來的優勢日趨明顯，縣委、政府進一步審時度勢地提出：到2015年底實現村級門診統籌全覆蓋，讓90%以上的參合農民不出村就享受合作醫療補償。目前，磨坊、峨口、峪口3個鄉鎮已率先在全縣實現了村級門診統籌全覆蓋。

三、率先實行新農合“一卡-通”管理，搭起參合農民報銷直通車

新農合“一卡-通”管理是強化新農合監管的重要措施，也是實現參合農民異地就醫補償的必要渠道。我縣縣委、政府提前部署、精心組織，于2009年10月結合2010年參合農民籌資工作，完成了參合農民基礎信息、家庭賬戶余額校對和參合農民照片采集， 2010年完成了照片編輯、校對、上傳和合作醫療就診卡的定制、寫磁，2015年全面實行了“一卡-通”管理。

實行“一卡-通”后，“一卡-通”在強化新農合監管、簡化程序、方便參合農民、實現異地就醫直補方面體現出了任何參合介質都不可替代的現實意義，主要表現在：

一是從規范參合信息方面：使用合作醫療證時，證上參合農民姓名、性別、年齡、照片、身份證號、與戶主關系、交費記錄等基礎信息都是由手工填制完成的，存在填寫不完整、不規范、不統一、可以隨意改動等現象，而且因個人書寫習慣不同，許多信息往往較難識別。實行“一卡-通”后，參合信息由新農合管理系統統一錄入，統一識別，可以有效規范參合信息管理。

二是從規范醫療機構補償行為方面：使用合作醫療證時，只要熟悉醫療證編碼規則，醫療單位可以虛報醫療證號，偽造虛假補償資料套取新農合基金。實行“一卡-通”后，參合農民不提供新農合就診卡，任何單位和個人均無法提取參合信息，無法辦理補償手續，從源頭上規范了醫療機構補償行為，杜絕了弄虛作假、套取新農合基金現象。

三是從簡化程序、減少工作量方面：使用合作醫療證時，所有的參合信息、交費記錄、補償記錄都需要手工填寫，醫療證發放以后，每年參合農民交費后都要在醫療證上進行登記，醫療機構在為參合農民辦理每一筆補償手續后都需要在醫療證上做登記，而每個醫療證最多只能記錄一個家庭8年的交費信息和5年的補償記錄，需要每隔5年為參合農民換發一次醫療證。實行“一卡-通”后，只需制卡一次，參合農民就可以終生使用。制卡工作必須經專用制卡器由新農合系統授權的操作人員進行操作，每張卡需要不到一分鐘的時間就可以完成。每年的交費記錄、每一筆的補償登記均由系統自動生成，從而可以有效減少人工操作環節，減少人員工作量。

四是從方便參合農民方面：使用醫療證時，因參合農民身份識別存在漏洞，醫療機構從審核結算到補償登記全部由人工操作，容易出現多補、少補和錯補現象。參合農民到縣外醫院就醫時，只能先自己結清全部費用，出院后帶全部住院資料回當地新農合管理中心辦理補償手續。從外出就診前到當地醫院辦理轉診審批、到住院治療和出院后返回就診醫院復印病歷，再到帶全部資料到新農合管理中心結算，至少需要來回跑四趟。實行“一卡-通”后，只要縣外醫院與新農合管理中心簽訂直補協議，完成與新農合管理系統的無縫對接，醫院憑一張卡就可以提取參合農民信息，識別參合農民身份，將住院費用信息上傳至新農合管理系統，由系統完成費用明細審核、補償金額核算和補償費用登記，實現參合農民出院當場減免醫藥費、享受新農合補償。我縣先后與太鋼總院、忻州市人民醫院、忻州市第二人民醫院、忻州市中醫院開展了縣外就醫直補，截止2015年8月底，全縣已有209人享受到了“一卡-通”帶來的異地就醫直補政策，補償金額達到46.1萬元。

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