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2016執(zhí)業(yè)醫(yī)師《臨床實(shí)踐技能》病歷分析習(xí)題及答案

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　　病歷分析一

　　右輸尿管結(jié)石

　　[病例摘要]男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

　　3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

　　3. B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

　　二、鑒別診斷(5 分)

　　1.輸尿管腫瘤　　2.闌尾炎　　3.尿路感染

　　三、進(jìn)一步檢查(4 分)

　　1.CT檢查　　2.輸尿管鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石

　　2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

　　病歷分析二

　　異位妊娠破裂出血

　　[病例摘要]

　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)

　　于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.異位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 　　2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊　　4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、糞常規(guī) 　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克　　2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

　　備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

　　病歷分析三

　　心包堵塞(血心包)

　　[病例摘要]男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

　　既往體健：無(wú)心肺疾疾患。

　　查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.心包堵塞(血心包) 　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分

　　二、鑒別診斷(5分)