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2017神經內科主治醫師知識點：腦出血
腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。
【病史采集】
(一)發病多在白天活動情況下，往往與情緒激動，用力排便或劇烈運動等因素有關，發病初期，血壓往往高于患者平常的水平。
(二)好發于50歲以上的中老年患者，平素有高血壓或動脈硬化的病史。
(三)多數起病突然，進展快，可有頭昏，頭痛，隨即陷入昏迷，大小便失禁，頭、眼常偏向病灶側，伴偏癱，失語等神經系統局限性受損。
(四)較多患者在起病時有嘔吐，嚴重者可因應激性潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內容物，出現高熱等。
【鑒別診斷】
1、殼核(內囊出血)出血：頭眼轉向病灶側，偏癱，急性期呈軟癱后漸變為硬癱，偏身感覺障礙，偏盲，主側半球有運動性或混合性失語。
2、丘腦出血：對側半身深感覺障礙，可有偏癱且多數較輕，可影響腦干致眼球向上運動不能，瞳孔不等大，光反射減弱或消失，可出現對側肢體不隨意運動。
3、皮質下白質出血
(1)顳葉出血：以精神癥狀為主，起病常有病灶側頭劇痛，惡心、嘔吐，出血如破入蛛網膜下腔可引起頸強，克氏征陽性，如出現天幕疝，可有輕偏癱，偏身感覺障礙，主側半球有感覺性失語。
(2)頂葉出血：不均等偏癱，下肢重于上肢及面部或上下肢重于面部，偏身感覺障礙較重，出現失用、失寫、失算等。
(3)枕葉出血;視野改變為主，同側偏盲，重癥可出現海馬后疝-昏迷加重，去大腦強直。
4、腦室出血：分原發性和繼發性。
(1)迅速出現深昏迷。
(2)出現雙側病理反射。
(3)四肢肌張力升高，早期出現陣發性、強直性痙攣或去大腦強直。
(4)雙側瞳孔縮小，如針尖樣。
(5)常有丘腦下受損癥狀──高熱，面部充血、多汗、紫紺、心跳慢、血糖升高、出現肺水腫消化道出血、大小便失禁等。
5、橋腦出血
(1)一側性橋腦出血：輕度意識障礙， 病灶同側周圍性面癱、外展麻痹，對側舌癱和肢癱，雙眼向患肢注視，病灶側出現Hornerus癥，交叉性痛溫覺障礙，眼球浮腫等。
(2)雙側性出血：深昏迷，四肢癱，雙側周圍性面癱，雙側外展麻痹，雙眼瞳孔縮小，似針尖樣，中樞性高熱，可出現上消化道出血，少數可出現去大腦強直。
6、小腦出血
(1)首先癥狀為急劇性眩暈、劇烈頭痛，頻繁嘔吐。
(2)意識常清楚或輕度障礙，可很快陷入昏迷。
(3)病灶側肌張力低，腱反射消失或減弱。
(4)可出現眼震。
(5)共濟運動失調。
(6)侵犯腦干可出現相應腦干受損癥狀。
(7)可出現頸項強直而克氏征陰性，腦膜刺激征分離現象。
7、對不易確定何側癱瘓的患者，注意癱瘓側可能有面頰鼓起，嘴角漏氣，舉起肢體時，癱肢無阻力，放手后立即落下，無回縮運動。
8、如有頸強，眼底有視網膜出血或視乳頭水腫，或瞳孔忽大忽小，一側瞳孔大，脈搏慢，呼吸暫停或潮式呼吸，應考慮腦疝現象。
【驗室檢查】
(1)白細胞總數可超過1萬/立方毫米;并可有血糖增高，尿蛋白陽性。
(2)腦脊液在24小時內穿刺有一定診斷價值，腦壓增高，發病6小時后，腦脊液可為血性或較多紅血球，穿刺必須小心慎重，以免誘發腦疝，診斷明確時一般不作。
(七)腦超聲波檢查：大腦半球出血者，可出現中線波移位。
(八)在入院前盡量進行頭顱CT掃描可明確診斷，定出腦出血的部位、出血量的多少及出血是否破入腦室，對治療和預后估計有指導意義。
【治療原則】
(一)一般治療，臥床休息20天左右，盡量減少搬動，嚴格限制探視，間斷給氧;如有頭痛和煩燥者，適當給于止痛鎮靜劑，頭部冰敷。
(二)降低顱內壓：原則上各種脫水劑均可選用;20%甘露醇或25%山梨醇125-250毫升加地塞米松5-10毫克，快速靜脈滴注或推注，4-6小時一次，直至病人顱內壓增高的癥狀減輕或消失，開始減量或停用。如有不能用甘露醇脫水患者，可用速尿40～80毫克，靜脈推注6～12小時一次。
(三)調整血壓：降壓目的是使血壓維持在150/90 毫米汞柱左右,血壓過高可用利血平0.5～1毫克,肌注或漢防已甲素0.12以生理鹽水20毫升稀釋，靜脈注射。
(四)保持腦灌注：避免高滲透性昏迷，適當應用膠體液如血漿、白蛋白，復方氨基酸。
(五)糾正電解質、水、酸堿平衡，根據排泄量補充液體，以等滲液為主，同時補充維生素C和鉀鹽等。
(六)加強營養：第三天，病情穩定可考慮上鼻飼維持營養。
(七)對癥治療：過高熱加強物理降溫，有癲癇抽搐應用抗癲癇藥物治療。
(八)預防并發癥：保持床單干燥，勤翻身，防止褥瘡，注意保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開，防止肺部感染和泌尿系感染，及時處理消化道應激性潰瘍出血。
(九)大腦半球出血者在起病7～10天后，仍有明顯顱內壓增高，經腦血管造影或CT證實有血腫且較大者，可考慮手術治療，確診為小腦出血者，如血腫較大迅速出現顱高壓，腦疝危象者，則需盡早手術治療。
(十)可應用胞二磷膽堿、腦活素，能量合劑等和應用西比靈，尼莫地平，心痛定等鈣離子拮抗劑，可應用活血化淤藥物如丹參，腦細胞活化劑如氯酯醒、腦氨泰等。
(十一)恢復期應防止癱肢畸形，早期采用按摩，理療，新針治療。積極加強功能鍛練，有言語障礙者應堅持不懈地訓練說話。
三、療效評定標準。
(一)治愈：意識恢復正常，癱瘓肢體運動功能基本恢復，可遺留輕癱(如行走稍跛行)，肌力恢復Ⅲ度以上，精細動作可較差，生活能夠自理;少數能恢復部分工作能力。
(二)好轉：意識恢復正常或接近正常，癱肢運動功能進步，但尚需有人扶著行走，肌力恢復Ⅱ度左右，生活不能完全自理。
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