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呼吸內科學專業知識:支氣管哮喘
導語：支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 主要特征：氣道慢性炎癥(本質)，氣道高反應性，可逆性氣流受限，氣道重構。
病因：
1、 遺傳因素：哮喘是一種具有復雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。
其特征為：①外顯不全，②遺傳異質化，③多基因遺傳，④協同作用。
2、環境因素：①過敏性因素，又稱變應原;②非過敏性誘因;③職業因素，稱職業性哮喘④協同作用。
3、 某些并發癥與哮喘的發病有一定的關系。如過敏性鼻炎。
診斷思路
一、臨床表現：
1、 癥狀：哮喘的主要癥狀有喘息、氣緊、胸悶和哮喘。發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，夜間及凌晨發作或加重是哮喘的重要臨床特征。臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現為發作性咳嗽、胸悶及其他癥狀。
2、 體征：發作時典型的體征是雙肺可聞記廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現為“沉默肺”，是病情危重的表現。未聞及哮鳴音并不能排除哮喘。
二、 輔助檢查
1、肺功能檢查
(1) 通氣功能檢測：發作時呈阻塞性通氣功能障礙表現，用力肺活量(FVC)正常或下降，
1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)以及最高呼氣流量(PEF)均下降;殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常預計值的80%為判斷氣流受限的最重要指標。
(2) 支氣管激發試驗(BPT)用以測定氣道反應性。
(3) 支氣管舒張實驗(BDT)用以測定起到的可逆性改變。 (4) PEF及其變異率測定：哮喘發作時PEF下降。哮喘有通氣功能時間節律變化的特點，
檢測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評估。若晝夜PEF變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道變化。
2、胸部X線/CT檢查
哮喘發作時X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態，緩解期多無明顯異常�？蓭椭懦銎渌膊�
3、 特異性變應原檢測
4、 動脈血氣分析
診斷
一、 診斷標準(完全來自課本)重點
1、 反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
2、 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3、 上述癥狀可經平喘藥物治療后緩解或自行緩解。
4、 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。
5、 臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)應有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激
發試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張實驗陽性;③晝夜PEF變異率≥20%。 6、 符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。
二、 哮喘分期及控制水平分級
1、 急性發作期：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。分為輕度、中毒、重度和危重4級。
2、 非急性發作期：也稱慢性持續期，值患者雖然沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內仍有不同程度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。非急性發作期哮喘控制水平分級：控制、部分控制、為控制3個等級。
鑒別診斷
一、 左心衰竭引起的呼吸困難
心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咯出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，心界向左擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線檢查可見心臟增大、肺淤血征。
二、 COPD
結合癥狀的基礎上，支氣管舒張試驗陽性陽性則為哮喘，陰性則為COPD。
三、 上氣道阻塞
四、 變態反應性支氣管肺曲菌病(ABPA) 診斷難點
1、咳嗽變異型哮喘：某些哮喘患者以慢性咳嗽(夜間頻繁發生)作為其主要的甚至是唯一的癥狀。對這些患者，明確有無肺功能變異性和氣道高反應性具有特別重要的意義。
2、運動性支氣管收縮：對大多數哮喘患者而言，體力活動是誘發哮喘癥狀的重要原因，而對某些患者(尤其是兒童)可能是唯一的原因。運動試驗可明確哮喘的診斷。
3、嬰幼兒：5歲以下的兒童并不是所有的喘息都是哮喘，哮喘的診斷大多建立在臨床判斷的基礎上，應當隨著兒童的發育定期復查。
4、老年人哮喘：由于多種因素的影像，如對癥狀的感知力差，將呼吸困難視為老年的“正常”表現，對健康狀態和活動能力的期望值降低等，老年人哮喘的診斷和處理較為復雜。哮喘和COPD的鑒別診斷尤其困難，可能需要試驗性治療。
藥物治療重點
1、 藥物分類和作用特點：
控制性藥物=抗炎藥，長期使用，治療氣道慢性炎癥，維持臨床控制; 緩解性藥物=解痙平喘藥，按需使用，迅速解除支氣管痙攣從而緩解癥狀。
(1)糖皮質激素：目前控制哮喘最有效的藥物。有吸入型、口服型、靜脈型。吸入型糖皮質激素(ICS)由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘治療的首選藥物。嚴重急性哮喘發作時，應經靜脈及時給予糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。
(2)β2受體激動劑：分為長效β2受體激動劑(LABA)和短效β2受體激動劑(SABA)。短效為緩解性藥物，長效為控制性藥物。
SABA：治療哮喘急性發作的首選藥物。常用沙丁胺醇和特布他林。按需間歇使用，不宜長期、單一使用。
LABA：與ICS聯合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用沙美特羅和福莫特羅。LABA不能單獨用于哮喘的治療。
(3)白三烯調節劑：抗炎同時可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，常用孟魯司特和扎魯司特。
(4)甲基黃嘌呤藥物(茶堿)：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。
(5)抗膽堿藥：分為SAMA和LAMA。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。
(6)抗IgE抗體。初次治療從2級開始，初次評估提示哮喘處于嚴重未控制從3級開始。 當達到哮喘控制后并能維持至少3個月以上，可考慮降級治療。
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