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2015執業護士考試實踐能力考點：體溫的評估及護理
體溫是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。特點是相對穩定且較皮膚溫度高。
(一) 體溫的評估
1. 正常體溫所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個范圍。正常值： 口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.3～37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，比口腔溫度高0.3～0.5℃，腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)，比口腔溫度低0.3～0.5℃。
2. 體溫生理性變化① 年齡： 新生兒體溫易受環境溫度的影響而發生波動。兒童體溫可略高于成人。老年人體溫偏低。② 性別： 女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低。③ 晝夜： 一般清晨2～6時體溫最低，下午2～8時體溫最高但變化范圍不大(在0.5～1℃之間)。④ 其他： 如情緒激動、精神緊張時以及進食等均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。
(二) 異常體溫
1. 體溫過高由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫中樞功能障礙等原因，使產熱增加而散熱減少，導致體溫超出正常范圍。根據發熱原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，感染性發熱臨床上最常見。
(1) 發熱程度： 以口腔溫度為標準可分為： ① 低熱： 體溫37.3～38.0℃。② 中等熱： 體溫38.1～39.0℃;③ 高熱： 體溫39.1～41℃。④ 超高熱： 體溫在41℃以上。
(2) 發熱過程： 臨床過程可分為以下三個階段： ① 體溫上升期： 特點為產熱大于散熱。表現為畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體溫上升的方式有驟升和漸升。② 高熱持續期： 其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態。表現為顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。③ 退熱期： 其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。表現為病人大量出汗，皮膚溫度下降。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。退熱的方式有驟退和漸退。
(3) 熱型： 熱型是根據繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種： ① 稽留熱： 體溫持續升高39.0～40.0℃,持續數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃，常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎。② 弛張熱： 體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。③ 間歇熱： 高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39.0℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數日的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。④ 不規則熱： 體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。
(4) 體溫過高病人的護理： ① 加強觀察： 高熱病人每隔4小時測溫一次，體溫恢復正常3日后，改為每日1～2次。② 臥床休息： 減少病人能量消耗。③ 降溫： 體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或作大動脈冷敷。藥物或物理降溫半小時后，應測量體溫，并作好記錄。④ 保暖： 體溫上升期，應及時調節室溫，注意保暖，必要時可飲熱飲料。⑤ 補充營養和水分： 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質或半流質飲食，鼓勵病人少量多餐，多飲水，以補充大量消耗的水分，必要時靜脈輸液或鼻飼。⑥ 口腔護理。⑦ 皮膚護理： 防止壓瘡、肺炎等并發癥的發生。⑧ 心理護理。⑨ 健康教育： 教會正確測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，以及休息、營養、飲水、清潔的重要性。
2. 體溫過低
(1) 概念： 體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。由于各種原因引起產熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍。常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。
(2) 臨床表現： 表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。
(3) 體溫過低病人的護理： ① 保暖： 給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，但要注意防止燙傷。② 應設法維持室溫在24～26℃為宜。③ 觀察病情： 至少每小時測量體溫一次。直至體溫回復至正常且穩定。④ 病因治療，作好搶救準備。⑤ 心理護理，給予精神安慰。
(三) 體溫測量的方法
1. 體溫計的種類① 汞體溫計： 包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸或腋下溫度。② 其他： 如電子體溫計、可棄式化學體溫計、紅外線測溫儀等。
2. 實施
(1) 用物： 體溫計放入彎盤內(墊紗布)或體溫籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。
(2) 操作方法： 測量前，先清點體溫計總數，檢查體溫計是否完好，汞柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，解釋，以取得合作。根據病情選擇合適的測量方法。
口腔測溫法： ① 將口表汞端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側。② 囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸。③ 3分鐘后取出。④ 用消毒紗布擦凈，準確讀數，將體溫計甩至35℃以下，放到消毒液容器內，記錄。⑤ 整理床單位。
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