手術協議書范文

　　在快速變化和不斷變革的今天，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編整理的手術協議書范文，歡迎大家分享。

手術協議書范文1

　　姓名： 性別： 年齡：

　　電話： 住址：

　　手術名稱： 日期：

　　（一）由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的.要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

　　（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

　　（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

　　（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

　　（五）美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

　　（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切并發癥）

　　（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。

　　患者或家屬簽字： 醫生簽字：

手術協議書范文2

　　1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

　　2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

　　3、術后發生血管危象，需再次手術探查。

　　4、術后手壞死，需要二期手術切除。

　　5、術后傷口感染。

　　6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

　　7、神經損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。

　　8、止血帶及尿管并發癥出現。

　　9、其他難以預測的不良意外情況發生。

　　對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

　　受術者姓名：xx

　　病人或家屬（請注明關系）：xx

　　手術醫師：xx

　　20xx年xx月xx日

手術協議書范文3

　　人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的'并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：

　　1、吸宮不全；

　　2、子宮穿孔、出血；

　　3、空吸、漏吸；

　　4、宮腔感染、繼發不孕；

　　5、人工流產綜合癥；

　　6、羊水栓塞、氣體栓塞；

　　7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；

　　8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

　　9、其他意外。

　　對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

　　受術者姓名：xx

　　病人或家屬（請注明關系）：xx

　　手術醫師：xx

　　20xx年xx月xx日

手術協議書范文4

　　1. 骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

　　2. 首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

　　3. 骨折無法解剖復位，但是已經達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發癥而無需再次復位。

　　4. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經損傷導致損傷部位以下該神經支配區的感覺和功能障礙。

　　5. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

　　6. 骨折部臨近關節功能障礙，甚至無法恢復可能。

　　7. 骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

　　8. 雖然已經達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

　　受術者姓名：xx

　　病人或家屬（請注明關系）：xx

　　手術醫師：xx

　　20xx年xx月xx日

手術協議書范文5

　　1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

　　2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

　　3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

　　4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

　　5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

　　6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

　　7，手術后有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

　　8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

　　9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

　　10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

　　11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

　　對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

　　受術者姓名：xx

　　病人或家屬（請注明關系）：xx

　　手術醫師：xx

　　20xx年xx月xx日

手術協議書范文6

　　1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

　　2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

　　3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

　　4．術中、術后可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發癥。

　　5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

　　6．術中可能根據情況改變手術方案。

　　7．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷部位軟組織可能并發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

　　延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

　　8．創傷部位軟組織損傷較重，術后創傷、手術部位可能并發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

　　9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

　　10．創傷部位軟組織損傷較重，可能并發缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

　　11．骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能并發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

　　12．術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發癥。

　　13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

　　14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

　　15．術后切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

　　16．不恰當的'功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

　　17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

　　18．內植物屬自費范圍。

　　19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

　　20．外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

　　受術者姓名：xx

　　病人或家屬（請注明關系）：xx

　　手術醫師：xx

　　20xx年xx月xx日

手術協議書范文7

　　人流術是計劃生育失敗的.補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：

　　1、吸宮不全；

　　2、子宮穿孔、出血；

　　3、空吸、漏吸；

　　4、宮腔感染、繼發不孕；

　　5、人工流產綜合癥；

　　6、羊水栓塞、氣體栓塞；

　　7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；

　　8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

　　9、其他意外。

　　對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

　　受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：

　　手術醫師：

　　年 月 日

手術協議書范文8

　　患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

　　人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的.發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

　　1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

　　2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

　　3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

　　4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

　　5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

　　6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

　　7、醫囑：

　　（1）注意休息，增加營養。

　　（2）避孕、禁房事一個月。

　　（3）禁盆浴、游泳一個月。

　　（4）口服抗生素預防感染。

　　（5）在術后宜常規復診。

　　________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

　　電話：

　　家庭住址：

　　年 月 日

手術協議書范文9

　　甲方：韓國韓式技術代表方 （以下簡稱甲方）

　　乙方： （以下簡稱乙方）

　　經甲乙雙方友好協商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：

　　一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

　　二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。

　　三、甲方負責對客戶手術的操作并保證療效及手術安全。

　　四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，并確保客戶質量及收取費用。

　　五、甲方提供有資質的專業團隊及醫護人員并保證客戶要求效果正常，在術后口頭醫囑出具書面形式的`醫囑及注意事項。

　　六、乙方為甲方提供相應的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

　　七、開展項目的收費標準經雙方議定如下：

　　1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

　　2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

　　3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

　　4.如特殊情況，經雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

　　5.如客戶對標準收費達不成協議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

　　八、其他韓式手術技術合作收費標準：

　　1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

　　4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

　　7.韓式美眉術3萬元。

　　九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

　　十、其他費用的承擔及分配：

　　1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

　　2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

　　十一、收費方式

　　1. 客戶確定手術后，乙方應向客戶收取標準收費的50%至30%的手術預約金；

　　2. 收取預約定金后，如客戶自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），余下可返還給客戶。

　　十二、結算方式：手術操作結束后，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關系，并保持相應追訴欠款的權力。

　　十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。

　　十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。

　　甲 方：韓國韓式技術代表方 乙 方：

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　日 期： 日 期：